双水平气道正压无创通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期并II型呼吸衰竭临床观察

曾石生，李晓红，张瑞侠，方贤勤，夏珊珊，朱 坤

老年慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)患者常并发II型呼吸衰竭或原有慢性呼吸衰竭急性加重，病死率高，是临床危重症之一。文献表明，经口鼻气管插管行有创机械通气治疗效果肯定。有创正压机械通气患者难以接受，且治疗费用高、护理困难，容易出现呼吸机相关肺炎、呼吸机依赖等情况[1]，影响其在老年患者中的应用。2009年12月1日-2013年5月31日，我院46例老年AECOPD合并II型呼吸衰竭患者接受双水平气道正压(BiPAP)无创机械通气治疗，我们对治疗前后血气指标等进行了对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本资料46例为我院呼吸内科老年AECOPD合并呼吸衰竭患者，均符合2007年中华医学会呼吸病学分会制定的 《COPD诊治指南》及2011年卫生部发布的《慢性阻塞性肺病诊疗规范》诊断标准和II型呼吸衰竭诊断标准。其中女9例，男37例，年龄61～84岁，平均年龄(76.5±6.5)岁。病程均在10年以上。其中22例合并慢性肺源性心脏病，合并肺性脑病21例(18例嗜睡、1例浅昏迷、2例精神萎靡)。根据呼吸性酸中毒(呼酸)标准：重度呼酸(pH<7.25)17例，中度呼酸( pH7.25～7.35)22例，轻度呼酸 (pH>7.35) 7例。

1.2治疗方法

1.2.1常规治疗 常规氧疗、抗感染、化痰、应用支气管扩张剂及糖皮质激素、纠正水电解质紊乱等处理。告知患者及家属无创通气的必要性及副作用，根据患者及家属意愿行无创通气治疗。患者床头抬高30～45度卧位，应用无创呼吸机(美国伟康BiPAP Synchrony呼吸机)经口鼻面罩(ComfortSelectTM面罩)通气，同时心电监护监测脉搏氧饱和度(SpO2)及血压。采用S/T(自主呼吸/时间控制)模式，氧流量5～8 L/min，潮气量(VT)6～10 ml/kg，吸气相气道正压(IPAP)从10 cmH2O开始(最大值26 cmH2O)，呼气相气道正压(EPAP)从4 cmH2O开始，备用呼吸频率16～20次/min，备用吸气时间(Ti)在1.1秒及以上。根据SpO2、人机同步性、动脉血气分析结果调整呼吸机参数，每次压力调节幅度为2 cmH2O。每次通气时间6 h，每日2～3次。根据病情调节治疗时间，呼吸机使用时间不间断(除进食水、咳痰或吸痰外)。观察患者治疗6 h、3 d疗效。

1.2.2监测指标 治疗前后患者的收缩压、舒张压、呼吸频率、动脉血pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。观察患者耐受情况及病情转归。

2 结果

2.1不良反应及疾病转归情况 所有患者均未发生鼻面部压伤、胃胀气、口咽干燥、结膜炎。18例嗜睡及1例浅昏迷患者均改善。2例第3天因咳嗽无力排痰困难、呼吸衰竭加重改有创机械通气转ICU；其余患者病情均缓解。第3天后每日呼吸机使用时间缩短，压力指数下调。

2.2治疗前后血压变化 治疗3 d及6 h与治疗前血压比较无统计学意义。治疗3 d收缩压较6 h下降，两者有统计学意义(P<0.05)，但收缩压≥100 mmHg。

2.3呼吸频率、血气分析变化 治疗6 h时，患者呼吸频率、血气分析值(pH、PaO2、PaCO2、SaO2)均明显改善(P<0.05)；治疗3 d改善更明显(P<0.01)。治疗3 d较治疗6 h相比，呼吸频率、血气分析值除pH外其余指标均进一步明显改善(P<0.05)。见表1。

表1 患者治疗前后血压、呼吸频率、动脉血气分析值

注：与基础值比较,*P<0.05，△P>0.05，**P<0.01。

3 讨论

老年AECOPD患者一般具有年龄大、病情重、合并症多等特点，常伴有营养不良、呼吸肌无力。合并II型呼吸衰竭者常有肺性脑病表现，轻者精神萎靡、反应迟钝、嗜睡，严重者出现昏迷。AECOPD合并II型呼吸衰竭的呼吸兴奋剂疗效差于无创通气治疗[2]。BiPAP无创通气有助于气体进入通气不良肺泡，改善气体分布，改善通气/血流比例失调，同时增加气道及肺泡内压，抵消内源性呼气末正压减少呼吸肌氧耗，缓解呼吸肌疲劳，改善小气道陷闭促进二氧化碳排出。本研究显示呼吸衰竭伴意识障碍者无创通气后病情好转，避免了气管插管。与研究文献报道[3]早期无创机械通气可缓解呼吸肌疲劳、降低气管插管率相一致。本研究也显示经口鼻面罩BiPAP无创通气对不同程度呼酸及意识障碍疗效确切，与文献报道相似[4-5]。本组患者未发生文献报道[6]的胃胀气，可能与IPAP压力低(呼吸机IPAP≤30 cmH2O)有关，而食管括约肌的张力在30 cmH2O左右。

总之，经口鼻面罩BiPAP无创通气患者舒适度高，保留了患者的语言、自主进食及自然气道保护功能，患者更易接受。双水平无创呼吸机操作简单、安全、疗效肯定，值得基层医院临床应用。

【 参 考 文 献 】

[1] Nseir S,Di Pompeo C,Soubier S,et al.Impact of ventilator-associated on outcome in patients with COPD[J].Chest,2005,128(3):1650-1656．

[2] 顾俭勇，黄陪志，童朝阳，等.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作伴呼吸衰竭的临床研究[J].上海医学，2002,25(12)：741-743．

[3] 慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组．早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2005,28(10):680-684．

[4] 王金祥，张虹霞，胥振阳，等.无创正压通气对AECOPD不同程度二氧化碳潴留患者治疗效应的对比分析[J].临床肺科杂志，2011,16(9)：1352-1354．

[5] 杨玉梅，杨 炯，王以炳，等.双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴意识障碍疗效研究[J].临床内科杂志， 2010,27(4)：233-235．

[6] Mehta S，Hill N S．Noninvasive ventilation[J]．Am J Respir Crit Care Med，2001，163(2)：540-577．