尼洛替尼治疗慢性髓性白血病的观察及护理

张 翔，姚斌莲

(浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006)

慢性髓性白血病(chronic myelogcnous leukemia,CML)是一种起源于造血干细胞的恶性增殖性疾病，占全部白血病的15%～20%，发病率为1～2/10万，是较为常见的一种白血病类型[1]。如果未经治疗，疾病将进入加速期,终将发展急变期，中位生存期仅18周。尼洛替尼是继伊马替尼之后的第二代酪氨酸激酶特异性抑制剂，主要用于对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性(Ph+)的CML慢性期或加速期成人患者。随着尼洛替尼应用于临床，其副作用也得到了关注，对相关护理提出了新的要求。2011年 6月至2012年7月，本院血液科应用尼洛替尼治疗CML10例，观察到非血液学不良反应，并对其进行了护理，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男6例，女4例；年龄45～65岁，平均51.8岁；CML病程7～48月，中位数13月；CML慢性期6例，CML加速期3例，CML急变期1例，其中伊马替尼耐药(Ph+)7例、伊马替尼不耐受(Ph+)3例。

1.2 治疗方法 持续给予尼洛替尼口服治疗，每日2次，每次400 mg，间隔约12 h，饭前至少1 h或饭后至少2 h服用。

1.3 结果 应用尼洛替尼口服治疗10 d～12个月期间，出现恶心、呕吐4例，皮疹、皮肤瘙痒4例，均坚持治疗；1例出现2级胆红素升高，停药1周胆红素恢复正常参考值继以原剂量服药治疗；1例出现心脏毒性反应停药。

2 护 理

2.1 心理护理 因CML是一种恶性增殖性疾病，治疗药物尼洛替尼价格昂贵，需长期服用，多数患者表现出焦虑和消沉情绪。护士多与患者沟通，介绍尼洛替尼治疗的作用、方法、效果等，给予鼓励与支持，增强患者的治疗信心，提高治疗依从性。本组1例患者服药1月后认为药物费用高，产生减量想法，护士及时与患者沟通，说明规范治疗的重要性，同时联合亲属的关怀与支持，使患者消除顾虑，坚持治疗。

2.2 用药知识宣教 尼洛替尼属于抗肿瘤药物，具有刺激性，指导患者用水将尼洛替尼胶囊完整吞服，不应咀嚼或吮吸，不要打开胶囊；手接触胶囊后应立即清洗；嘱患者不要吸入胶囊中的粉末(比如胶囊损坏)，也不要让药粉接触皮肤或黏膜，一旦发生皮肤接触，用肥皂和水清洗局部，如果眼睛接触了药粉，用水冲洗；胶囊中的药粉如有撒出，戴手套用可弃去的湿毛巾擦去，置于密封的容器中正确丢弃。因尼洛替尼是经肝脏中的细胞色素P 450 3A4(CYP3A4)代谢，因此服药期间避免进食葡萄汁和其他已知有抑制CYP3A4作用的食物，如柚子、野葡萄汁、石榴汁、黑莓汁等。本组患者均严格遵循服药宣教，无意外事件发生。

2.3 不良反应的观察及护理

2.3.1 不良反应的观察 尼洛替尼在国内临床用药时间不长，相关药物报告有限，主要毒性是骨髓抑制、皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、头痛、疲劳等。严格遵循医嘱剂量给药，用药期间每周2次检测血常规，严密观察生命体征变化，常规每6 h监测心律、心率1次，注意观察有无皮疹、瘙痒、恶心、胸闷、心悸等反应。本组4例服药2～7 d出现恶心、呕吐，按WHO分级标准[2]2例为2级、2例为3级；4例患者服药3～12 d出现不同程度皮肤散在皮疹，高出皮肤表面，伴或不伴瘙痒；1例患者服用尼洛替尼1个月出现胆红素升高，总胆红素50 μmol/L，以间接胆红素升高为主，停药1周后胆红素恢复正常参考值，遵医嘱用原剂量服药治疗；1例患者在服药第10天出现胸闷、心悸，心律不齐，测心率为35～40次/min，停药并对症治疗1月心电图仍未恢复正常，决定停止治疗。

2.3.2 不良反应的护理

2.3.2.1 恶心呕吐 化疗患者约70%～80%会出现恶心、呕吐症状[3]。当患者出现恶心、呕吐时，根据WHO标准[2]进行分级评估，然后采取相应的护理措施。为患者营造良好的就餐环境，指导少量多餐、进清淡饮食；按摩内关、足三里、中脘、攒竹等穴位止吐[4]，按摩手法由轻到重,使患者感到局部有酸、麻、胀、痛感为度，每次2～3 min， 3次/d，连续5 d[5]，一边按摩一边嘱患者深呼吸，必要时遵医嘱药物止吐。本组2例2级恶心呕吐患者经饮食指导、穴位按摩1 d后症状评分降至1级，3 d后症状评分0级；2例3级恶心呕吐患者，经上述护理效果不佳，遵医嘱静脉注射恩丹西酮4 mg 1次/d，连续3 d，恶心呕吐症状明显减轻，症状评分1级。

2.3.2.2 皮疹 患者发生皮疹后，根据医嘱应用二盐酸西替利嗪、地塞米松等对症处理。指导患者穿宽松、柔软、低领、棉质的衣服；帮助患者修剪指甲，告知不可搔抓皮肤；勿用碱性肥皂或刺激性洗涤剂及粗糙毛巾擦洗，保持皮肤清洁，避免损伤皮肤。本组4例患者出现皮疹时间、程度不一，伴或不伴瘙痒，其中1例患者皮疹面积达全身20%，高出皮肤表面，瘙痒明显，遵医嘱口服二盐酸西替利嗪10 mg、1次/d和静脉注射地塞米松5 mg，2 d后皮疹明显减少，瘙痒减轻，7 d后症状消失；其余3例皮疹均为轻度，未使用药物治疗，护士每天观察、评估皮疹的面积与瘙痒情况，指导患者忌食鱼、虾、蟹等容易过敏的食物。

2.3.2.3 胆红素升高 Kantarjian等[6]报道尼洛替尼Ⅱ期注册临床研究显示,最常见的非血液学不良反应中胆红素升高占8%。本组1例患者服用尼洛替尼1个月时复查肝功能显示总胆红素为50 μmol/L,以间接胆红素升高为主，谷丙转氨酶(ALT)70 U/L，门冬氨酸转移酶(AST)48 U/L，因胆红素升高为 AEⅡ级，故停药，1周后复查总胆红素，ALT和AST均恢复正常参考值，予尼洛替尼原剂量治疗。文献报道服用尼洛替尼致生化指标异常常出现在治疗的第1个月，而且常表现为自限性[7]。本例患者发生胆红素升高，停药后能自发降低并恢复至正常与报道相附，故可举证说明，告知患者不必忧虑，期间注意休息，避免劳累，多饮水，饮水量>2 000 ml/d，饮食选择清淡、易消化、含丰富维生素的食物。

2.3.2.4 心律失常 护士指导患者服药期间注意休息，避免劳累，尽量避免左侧卧位，保持情绪稳定，注意保持大便通畅；加强观察，患者心率<60次/min和有胸闷、心悸等症状时立即报告医生，必要时停药处理。本组1例患者在服药10 d后出现心脏毒性反应，主要表现为胸闷、心悸，心电图显示心律不齐、室性早搏、QT间期延长、心率35～40次/min，报告医生后停药，安置患者半卧位，严密观察病情变化，给予24 h心电监护，持续低流量吸氧，遵医嘱口服盐酸曲美他嗪片20 mg、3次/d，静脉滴注果糖二磷酸钠10 g、1次/d，液体输注速度40～60 gtt/min，准确记录出入量，经治疗、护理1月后，由于心电图仍未恢复正常，决定停止治疗。

3 小 结

尼洛替尼治疗CML的护理重点是做好心理护理，用药前对患者进行药物相关知识宣教，用药期间加强恶心、呕吐、皮疹、胆红素升高、心脏毒性反应的观察与对症护理，以提高治疗效果，提高患者生存质量。

参考文献：

[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[S].3版.北京：科学出版社，2007：135.

[2] 方晓,吴慧莉,徐剡丽,等.随身灸配合穴位按摩防治乳腺癌化疗后呕吐的疗效观察[J].山东中医杂志,2011,30(11):796.

[3] 刘峰,杨潇然,赵君,等.针刺配合耳穴贴压治疗化疗性呕吐36例[J].江苏中医药杂志,2007,39(7):49.

[4] 叶红,杜新华.护理干预在化疗患者恶心、呕吐护理中的应用[J].中外医疗,2011,11(32):133.

[5] 叶富英.生姜贴敷配合穴位按摩预防化疗后呕吐的效果观察[J].护理与康复,2009,8(11):965.

[6] Kantarjian HM,Giles F,Gattermann N,et al.Nilotinib (formerly AMN107),a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor,is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance[J].Blood,2007,110(10):3540-3546.

[7] 王淡瑜,黎纬明,游泳,等.尼洛替尼治疗伊马替尼耐药的慢性髓系白血病的临床观察[J].临床血液学杂志,2011,24(11):675-678.