股骨上端骨肿瘤保肢人工关节重建术后并发症的观察与护理

姚招浓，袁彩根

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

股骨上端是骨肿瘤的好发部位之一[1]。由于股骨上端所处的特殊力学环境[2]，目前，以肿瘤型人工髋关节假体重建股骨上端缺损已成为该部位保肢手术的主要重建方法[3，4]。由于必须遵循相应的肿瘤学原则，即达到一个安全的外科边界，多数情况下会切除较多的髋关节周围软组织，包括臀中肌、髂腰肌的止点、髋关节囊等，使术后并发症的发生率较高，约为50%～60%[5]。因此，做好术后并发症的观察与护理，对提高手术效果具有重要意义[6]。2010年2月至2012年12月，本院骨科肿瘤病区行肿瘤型人工髋关节重建股骨上端骨肿瘤保肢手术56例，术后发生并发症10例，经治疗和护理均康复出院。现将并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例，男31例，女25例；年龄16～78岁，平均47岁；转移性肿瘤30例，恶性淋巴瘤6例，骨肉瘤5例，软骨肉瘤5例，恶性纤维组织细胞瘤2例，尤文肉瘤1例，平滑肌肉瘤1例，侵袭性骨母细胞瘤1例，骨巨细胞瘤5例；30例转移性肿瘤中，乳腺癌转移15例，前列腺癌转移7例，肺癌转移4例，肾癌转移2例，甲状腺癌转移2例；26例原发性肿瘤中Enneking分期[7]，Ⅲ期6例，ⅠB期10例，ⅡB期10例。

1.2 结果 本组56例均行关节重建术，术后发生并发症10例，占17.9%，其中髋关节脱位5例、感染3例、深静脉血栓形成2例，经对症治疗和护理，1例感染不能控制取出假体行骨水泥填充旷置术，3周后均康复出院。

2 并发症的观察与护理

2.1 髋关节脱位 髋关节脱位是股骨上端肿瘤型人工关节重建术后主要并发症之一，脱位发生率为9%[8]。由于肿瘤周围软组织切除范围大，重建后髋关节的稳定性较差。术后加强体位管理，抬高患肢15～20°，保持患肢外展中立位10～15°，两腿间放置一“梯形”定位枕，翻身时取健侧卧位，两腿间夹放约25 cm厚的软枕，保持重建髋关节外展，避免内收，禁止患侧卧位；使用便盆时要将患者整个臀部托起；术后对患肢有内收、外旋、中重度臀肌挛缩或体位配合不佳的患者，给予穿“丁”字鞋或行患肢皮牵引，防止患肢外旋、内收导致髋关节脱位；指导患者加强肌肉力量的训练；观察患者髋关节局部有无肿胀，患肢有无异常内收、外旋或短缩，了解疼痛及活动受限情况，发现异常及时报告医生并摄片检查。本组5例术后发生髋关节脱位，其中3例行闭合复位、1例行切开复位，牵引治疗6周后髋关节稳定，1例由于髋关节反复脱位行翻修手术。

2.2 感染 感染是保肢人工关节重建术后最凶险的并发症，一旦发生常需取出假体或截肢[9，10]。由于手术创伤大、术中出血多、解剖部位较特殊、部分患者经过化疗等原因，术后容易发生感染。术后每小时观察切口周围有无肿胀、疼痛、渗血，发现异常及时报告医生处理，保持切口敷料清洁、干燥；保持负压引流管引流通畅及有效负压，防止切口积液，定时挤压引流管，每小时观察引流液量及性状并及时记录，当引流量>100 ml/h时夹闭引流管或将负压引流改为普通引流；遵医嘱应用抗生素，定时行血常规等实验室检查，密切观察患者的体温变化；加强营养，增强体质，鼓励患者进食高蛋白、高能量、高维生素食物。本组5例患者术后引流量>100 ml/h，2例予引流管夹管4 h后松夹、3例更换为普通引流，处置后每小时引流液<80 ml；3例术后4～7 d出现持续高热，体温>39℃，实验室检查白细胞计数升高、中性粒细胞百分比>85%，切口红肿且疼痛明显，局部皮肤温度偏高，医生考虑切口感染，予局部清创、每天切口换药，使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2 g、每12 h静脉滴注1次，经对症处理2例有效控制感染，1例感染仍不能控制，取出假体行骨水泥填充旷置术后，予庆大霉素加等渗盐水持续切口冲洗9～12 d，2周切口拆线出院。

2.3 深静脉血栓 人工关节重建术后易发生深静脉血栓，文献报道[11,12]发生率为30%左右。由于术后长期卧床休息、活动少、患者年龄大及肿瘤患者血液黏稠度高、血流缓慢等因素，术后易形成深静脉血栓。密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉、活动及患肢肿胀和疼痛情况，测量双下肢同一平面的周径并记录，定期检测凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆D-二聚体，保持PT为正常的1.5～2.5倍、INR为正常的2～3倍，同时观察患者有无突然呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，警惕肺栓塞的发生；患肢抬高15～30°利于静脉回流，减轻血液淤滞；患者卧床期间，保持大便通畅，以减少用力排便、腹压增高而致下肢静脉回流受阻；足底泵气压治疗2次/d，每次40 min，以促进静脉回流，减轻患肢肿胀[13]。本组2例在术后2～4 d出现患肢皮肤淤紫，皮肤温度较健侧肢体低，肿胀明显，其中1例主诉小腿疼痛，立即报告医生，检查血浆D-二聚体高于正常值的1.5～2.5倍，行多普勒超声检查确诊深静脉血栓，遵医嘱静脉滴注低分子右旋糖酐针500 ml、皮下注射低分子肝素钙注射液(速碧林针)0.4 mg、1次/d，患肢制动，严禁局部按摩、热敷与揉搓，2周后好转出院。

3 小 结

股骨上端骨肿瘤保肢人工关节重建因手术创伤大，术后易并发髋关节脱位、感染、深静脉血栓形成等并发症。严密观察患者的体温变化、切口局部情况及患肢皮肤颜色、温度、感觉，保持切口引流通畅，做好患肢体位摆放及护理，指导患者进行肌肉力量的训练，加强营养支持，遵医嘱及时正确使用抗生素，以保证手术成功，提高患者的生活质量。

参考文献：

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