剖宫产瘢痕妊娠22例的护理

姚姣仙，吴晓春

(衢州市妇幼保健院,浙江衢州 324000)

剖宫产瘢痕妊娠全称子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)，是指孕囊、绒毛或胚胎着床于原剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。随着剖宫产率的不断增加，CSP发生率呈逐年上升趋势[2]。CSP在妊娠过程中容易导致子宫破裂及难以控制的大出血，严重者可危及生命。2011年3月至2012年12月，本院妇科收治CSP患者22例，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例，年龄26～38岁，平均(32.33±4.12)岁；孕次2～8次，平均(3.53±2.12)次；22例患者均有药物流产或人工流产史，平均流产(2.53±1.12)次，均有剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中2 例剖宫产2次、20例剖宫产1次，本次CSP距前次剖宫产时间0.8～6年，平均(4.18±1.56)年。

1.2 临床表现 22例患者均有停经史，时间38～69 d，20例患者有阴道不规则出血，3例未明确诊断吸刮宫术中大出血由外院转入(其中1例诊断难免流产行清宫术)。血人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)11 033.10～113 002.60 U/L。B超检查显示子宫增大、子宫前峡部切口处见胚囊、胚囊距子宫浆膜层1.2～4.0 mm。

1.3 治疗及转归 CSP治疗原则是杀死胚胎、控制出血、尽量保留患者生育能力。本组主要采用甲氨蝶呤注射、超声引导下吸刮宫术、孕囊切除术。18例予肌内注射甲氨喋呤20 mg，1次/d，连用5 d，5 d后监测血β-HCG，16例胚胎活力下降，在超声引导下行吸刮宫术，14例吸刮宫术成功，2例超声引导下吸刮宫术失败，超声检查显示子宫峡部包块增大，术中出血300 ml，经缩宫素、卡孕栓、欣母沛治疗后效果不佳，考虑有活动性出血，行宫腔镜瘢痕妊娠组织电切术治疗成功；2例甲氨蝶呤治疗5 d后血β-HCG反而上升，超声检查显示孕囊液性暗区增大，胚囊距子宫浆膜层1.2 mm，考虑吸刮宫术易造成子宫穿孔、残留、大出血等，行腹腔镜监视下宫腔镜子宫瘢痕处妊娠组织电切术成功。3例外院未明确诊断行吸刮宫术大出血转至本院，行剖腹探查术，其中2例子宫前壁峡部见紫蓝色包块突起破裂及活动性出血，行瘢痕妊娠组织切除术和修补术，另1例腹腔内出血达2 500 ml，开腹见子宫峡部破口3 cm，见胎盘及胚胎，行子宫次全切除术。1例患者要求介入治疗，因医院条件所限，转送上级医院治疗成功。

2 护 理

2.1 心理护理 此类患者因住院时间较长(6～35 d)，对化疗药物甲氨蝶呤不了解，频繁监测血β-HCG，担心吸刮宫术时发生难以控制的大出血，普遍存在焦虑、恐惧和担心预后的顾虑[3]。护士关注患者心理变化，关心、安慰、鼓励患者，注重与患者的交流和沟通，耐心讲解CSP发生发展过程、治疗方案及治疗转归，使患者主动配合检查、治疗及护理工作，树立战胜疾病的信心。

2.2 病情观察 观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、面色和阴道流血情况，嘱患者阴道流血多时及时通知医护人员，并保留卫生垫，以正确判断阴道流血量；行阴道B型超声或彩色多普勒超声检查，将超声影像、血β-HCG值与临床表现紧密联系分析，若患者超声检查显示胚囊种植于子宫瘢痕血管或包块由小增大几乎达浆膜层、血β-HCG值持续升高，并出现腹痛及阴道流血增多等异常情况，立即报告医生，并做好抢救和手术准备，防止失血性休克发生。本组18例患者用甲氨喋呤治疗5 d后，16例胚胎活力下降，2例血β-HCG反而上升，超声检查显示孕囊液性暗区增大，胚囊距子宫浆膜层1.2 mm，行腹腔镜监视下宫腔镜子宫瘢痕处妊娠组织电切术成功。

2.3 化学药物治疗期间的护理 甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，广泛用于异位妊娠的保守治疗，作用机理是抑制蝶呤和解磷啶的合成，干扰滋养细胞DNA的合成，抑制滋养细胞增殖，导致细胞死亡[4]。使用甲氨蝶呤前对患者进行药物知识讲解和可能出现药物副反应的告知，全面评估患者全身皮肤及口腔黏膜情况；实施化疗时严格无菌操作，正确配置药物，采取深部肌内注射，对注射部位疼痛感明显者在局部贴敷马铃薯片，禁止热敷；化疗期指导患者注意休息，进食高蛋白、高维生素、清淡易消化的食物及新鲜蔬菜、水果，每天用等渗盐水漱口，软毛刷刷牙，多饮水；遵医嘱给予复合维生素B片，2片饭后口服，3次/d，复合维生素B能增加机体免疫力，促进溃疡面修复，并可减少局部刺激作用[5]，在预防和减少患者口腔溃疡、口腔黏膜损伤有较好的效果；定期监测血常规和肝肾功能。本组18例应用甲氨蝶呤化疗，1例出现口腔峡部0.5 cm溃疡和白细胞下降，予等渗盐水漱口，保持口腔卫生，局部使用锡类散，口服盐酸小檗胺片和氨肽素片，2 d后口腔溃疡痊愈，5 d后白细胞逐步回升；18例患者均无严重肝肾功能损伤和骨髓抑制等并发症发生。

2.4 手术护理

2.4.1 术前准备 针对患者手术治疗方式介绍手术过程、注意事项、手术优点及疗效；完善备皮、备血等术前准备，建立并保留静脉通道，进行心电监护，密切观察患者的心率、血压、SpO2以及阴道流血的量和颜色；做好输血、输液和抢救设备的准备，准备好缩宫素、卡孕栓、欣母沛、止血剂等药物，以备抢救使用。

2.4.2 术后护理 严密监测生命体征，观察患者有无腹痛，评估阴道流血量、色、性状、气味，有异常立即报告医生；嘱患者保持会阴部清洁，及时更换会阴垫；遵医嘱正确使用药物及血制品，观察不良反应；每隔3 d复查血β-HCG 1次，密切观察血β-HCG下降情况。

2.4.2.1 超声引导下吸刮宫术后护理 进行生命体征监测，及时发现感染征象；遵医嘱使用抗生素，预防生殖道感染。本组16例行超声引导下吸刮宫术，2例失败改宫腔镜瘢痕妊娠组织电切术治疗，14例吸刮宫术成功。

2.4.2.2 宫腹腔镜手术后护理 术后患者去枕平卧6 h、头偏向一侧，6 h后给予半卧位，鼓励患者下床活动，以促进血液循环和肠蠕动，防止静脉血栓形成和降低术后肠黏连的发生；氧气吸入4～6 h；心电监护，密切观察患者生命体征和SpO2变化，每1 h记录1次，6 h后改为每2 h记录1次，记录3次后改为每4 h记录1次至术后24 h；观察患者有无恶心呕吐、肩背部酸痛、皮下积气等并发症发生，告知患者上述症状是因腹腔内残留CO2气体刺激膈肌所致，会逐渐缓解或消失[6]，无需特殊处理，也可轻轻加压腹壁将CO2气体排出；保持导尿管通畅，术后6 h拔除导尿管，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁，每日用0.5%碘伏棉球擦洗会阴2次；观察患者阴道流血情况，阴道流血较多者遵医嘱使用宫缩剂和止血药；若有腹腔引流管，注意保持引流管通畅，观察并记录引流液的量、色、性状等，负压引流袋每日消毒后更换；保持腹壁穿刺孔创口清洁，敷料有渗血、渗液及时报告医生；术后禁食6 h，以后给予半流质，胃肠功能恢复后改为普食。本组2例行宫腔镜瘢痕妊娠组织电切术，2例行腹腔镜监视下宫腔镜子宫瘢痕处妊娠组织电切术，术后恢复好，均痊愈出院。

2.4.2.3 开腹手术护理 根据麻醉方式选择合适卧位，术后6 h抬高床头45°，以利炎性渗出液的局限和吸收[7]，鼓励患者勤翻身；给予氧气吸入，保持呼吸道通畅；心电监护，每15～30 min记录1次，患者情况稳定后按妇科术后护理常规进行观察记录，观察阴道流血和皮肤弹性，正确记录24 h出入量，必要时进行中心静脉压监测，以指导临床用药；评估双下肢活动情况，协助双下肢按摩，术后24 h根据患者恢复情况可以在床上做轻微活动或下床适量活动，减少术后肠黏连、下肢静脉血栓形成等并发症的发生；腹部切口用腹带包扎、沙袋加压6 h，如敷料有渗血、渗液及时更换；检查中心静脉导管、静脉输液管、镇痛泵、留置导尿管、腹腔引流管等各管道通畅情况并妥善固定；合理安排输血、输液顺序，严格执行查对制度和无菌操作；及时进行疼痛评分，做好镇痛泵护理；术后禁食6 h，以后可给予米汤、蛋花汤等流质，禁食牛奶、豆浆等产气食物，胃肠功能恢复后可进食半流质，逐渐改为普食，饮食以清淡、易消化、优质蛋白、富含铁质的食物为宜，保证患者充分营养，有利于切口愈合及机体恢复。本组3例患者因大出血行开腹手术，术后患者切口愈合好，痊愈出院。

2.5 出院指导 告知患者监测β-HCG 1次/周，直至正常；禁性生活及盆浴1个月；注意阴道流血情况，月经来潮后到医院进行复查；根据自身情况采取有效的避孕措施，避免计划外怀孕，有生育要求者应间隔1～2年再怀孕，再孕后及早就诊随访；积极治疗子宫盆腔炎症，加强体育锻炼，制定家庭护理计划。

3 小 结

医护人员在工作中对剖宫产再次妊娠者要高度重视，警惕CSP。一旦确诊，加强对患者的心理护理，密切观察病情，及时发现异常情况对症处理，化学药物治疗期间做好给药护理及一般护理，做好超声引导下吸刮宫术、宫腹腔镜手术、开腹手术的围术期护理，对患者加强出院指导，可有效预防和减少CSP的并发症，减少子宫切除率，提高患者的生活质量。

参考文献：

[1] Scow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean seal pregnancy:issuesin management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247.

[2] 马永红,刘爱敏,钱虹,等.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠34例诊断和治疗分析[J].昆明医学院学报,2010,31(4):62-63.

[3] 伍庆萍.剖宫产疤痕妊娠的治疗方法10例临床分析[J].中国实用医药,2012,7(9):188-189.

[4] 杨建立,赵艳.甲氨蝶呤对235例异位妊娠保守治疗的临床观察[J].中国妇幼保健,2010,25(11):1579.

[5] 沈刚.新编实用儿科药物手册[M].2版.北京:人民军医出版社,2009:644-646．

[6] 郑修霞.妇产科护理学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2013:421-423.

[7] 姚素英.36例异位妊娠破裂大出血病人的护理[J].全科护理，2013,11(4):917-918.