PBL、EBM及案例分析在肾内科临床教学中的应用

赵瑛瑛，欧阳军，苏晨皓，张宛哲，王建生

(1.郑州大学第二附属医院 肾内科，郑州450014;2.河南省医药科学研究院，郑州450052)

临床实习是医学教育的重要组成部分，直接关系到医学生能否顺利完成向一名合格医生的角色转变。我国医学生在长期“填鸭式”灌输为主的教学系统中形成了墨守书本教条、欠缺质疑精神的特点，学生习惯于被动的学习，欠缺主动获取知识、独立思考的能力，尤其缺乏创新思维和创新能力的培养。基于问题学习的(problem-based learning，PBL)教学作为一种以问题为基础，模拟临床实际的教学，为医学教育创新提出了一种新的思路和模式，在提高教学效果、激发学生学习的主观能动性和创造性等方面表现出独特的优势。而利用循证医学(evidencebased medicine，EBM)对医学生进行教育和培训不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，在临床实践中发现问题、寻找现有的最好证据、评价和综合分析所得的证据，并以之指导疾病的诊治和预后，有助于培养学生树立正确、科学的医学观，主动学习，解决临床问题，使今后的临床实践工作更加科学、规范。案例分析是通过床边教学，以具体、真实的病例讨论来激发学生的学习兴趣，更加贴近临床实际，借以提高其独立思考、分析和解决问题的能力，提高学生的临床实践能力。笔者尝试将PBL、EBM 及案例分析三种教学方法联合应用于郑州大学2009 级五年制临床医学生的临床实习中，发挥学生的主观能动性，建立科学的思维模式，基础理论与临床实践相结合，提高深入学习和解决问题的能力以及与患者沟通的技巧。

1 3 种教学法的概念和特点

1.1 PBL 教学法 PBL 教学法为20 世纪60年代末加拿大McMaster 大学Howard Barrows 教授首创，是以学习者为中心、以解决问题为中心、以合作学习为基础的课程模式，这种新型的教学方式很快得到了广泛的应用［1］。上海第二医科大学和西安医科大学于1986年率先在我国医学院校中开展该教学方法，经过近30年的发展和完善，PBL 教学渐成为我国医学教育的一种方式。

PBL 是通过设置复杂而有意义的问题情境，让学生合作解决真实的问题，从而获取隐含于问题背后的科学知识，有助于培养学生自主学习和解决问题的能力［2］。其特点主要有［3］:以“提出问题，建立假设，收集资料，讨论，总结”的模式替代传统教学方式，培养学生以病例为中心的发散性、横向性思维;突出相关学科之间的横向联系;学生主动参与，是教学活动的主体;学生自学和相互讨论，师生之间共同交流，紧密联系;注重能力培养。

1.2 循证医学 循证医学是指准确和明智地应用现有的最好证据，结合医生的临床经验和专业技能，以及患者的意愿，制定最佳的诊疗方案［4］。

EBM 的基本思想是“寻找目前最佳证据”、“按照科学证据进行医疗决策”以及“尊重患者的意愿”。它要求在详问病史和仔细体检的基础上，进行有效的文件检索，运用评价文献的正规方法，找寻最有效的证据，而后根据证据来制定疾病的防治措施，解决临床实际问题。EBM 更关注大范围人群的疾病和治疗证据。有助于培养医学生检索文献、评价文献并结合患者意愿制定临床方案的能力［5］。

1.3 案例教学法 案例教学法(case teaching method)是由哈佛大学法学院首先提出，随后在商业管理、公共行政、法学、医学、心理学等多个学科领域得到广泛的推广和应用，尤其以法学、商业管理和临床医学三个领域应用得最为透彻。在医学领域，案例教学法是指根据教学目的，选择在临床诊断和治疗疾病过程中遇到的真实病案为基本教学素材，在教师的指导下，把学生带入真实的情境中，让学生去体验、去学习［6］，与传统的“教师教、学生学”单向式信息传递的教学模式不同，案例教学法属于研究性的学习模式，不仅仅倡导学生“学”(研讨)，更强调教师“导”(引导)，更加注重的是学生思维能力的培养。在案例教学过程中，教师是组织者、引导者，又是参与者，而学生们作为主体，积极参与案例分析和课堂讨论。

2 PBL 结合EBM、案例分析在肾内科临床教学中应用的方法和程序

肾内科知识更新快，专科性强，涉及很多的病理知识，内容枯燥、抽象，难以理解，在实习的有限时间内是很难系统掌握的。采用传统的教学方法，往往导致学生对教授内容理解不深，兴趣减退。PBL 教学模式联合EBM 及案例分析的方法，充分调动了学生学习的积极性，更适用于肾脏病的临床教学。

2.1 方法 试验分为4个医疗组，每组有2 名带教老师，每组每月平均指导3～5 名临床医学本科生，在2009 级五年制的临床医学生的教学工作中，笔者将PBL、EBM 与案例分析有机结合，扬长避短，观察其教学效果。

实习生在带教老师的指导帮助下，选取典型的病例，从疾病的诊治中提出问题，再通过图书馆查阅或互联网检索相关文献资料，评价其循证医学证据质量分级，从中筛选出目前最佳证据，而后结合循证医学证据和患者意愿提出诊疗方案，分组讨论，讨论后将诊治措施与患者充分沟通，征得患者同意后进行治疗。诊治过程中若出现新问题，再进行讨论分析，查阅文献，直至问题解决。简言之，即通过五个阶段进行教学:选取病例，提出问题，收集资料，解决问题，总结知识。

2.2 精选案例 根据每个章节的具体内容及教学目标，在临床诊治过程中精心挑选有代表性的临床病例，由学生去采集病史，汇总病例资料，并由带教老师进行核心知识讲授，如疾病的基本概念、临床特征等，以增强学生对所选案例的理解，以便更好地查阅文献和组织讨论。教学案例的选择应遵循以下原则［7］:①案例的内容要能够很好地与学生以往所学习的知识进行衔接。②案例要能够促进知识的整合，在临床问题的情境中呈现有关基础学科的原理。③案例要能够尽量与多个教学目标相匹配。

2.3 问题设计 结合所选案例，如肾病综合征、尿路感染、慢性肾衰竭等，提出问题，应注意问题的广度和深度，例如，肾病综合征的病例，可以提出诸如“肾病综合征的诊断标准是什么? 原发性和继发性肾病综合征的常见病因有哪些? 原发性肾病综合征的主要病理类型及临床特征是什么? 肾病综合征可能出现哪些并发症? 如何应用糖皮质激素治疗? 糖皮质激素有哪些副作用?”等问题。

2.4 检索和阅读文献 针对所选病例及提出的问题，笔者指导实习生采取正确的检索方式和途径进行全面、系统的文献检索。如通过外文数据库Pubmed，中文数据库中国知网、万方、维普等，设定关键词或限制检索条件，检索相关文献;可以按先摘要、后全文，先综述、后论著，先近期、后远期，先中文、后外文的顺序进行阅读，从中查找循证医学证据，评价从疾病发病——机制——病理——临床表现——治疗各环节的研究进展。然后，挑选出涉及诊断、治疗及预后研究的学术论文，根据论文的研究设计、规模、随访时间长短、被引用情况及所登杂志水平等多方面进行综合分析，评估每一篇论文(证据evidence)的可信程度，予以相应的权重。随机对照研究的荟萃分析(Meta－analysis of RCT)可靠性最高，其次是单个随机对照研究(RCT)，然后是未随机的对照试验，专家笔谈或个人经验总结可靠性是最低的。

2.5 组织集体讨论 以问题为基础，对具体病例展开讨论。学生通过问诊、查体获取的病例资料，以及辅助检查结果，结合教科书和查阅的文献，提出疾病的诊断和治疗思路，每个同学都应畅所欲言，甚至展开辩论，教师要掌握讨论的进程，从旁不断进行引导和启发，适当提问促进思考。

2.6 总结提高 在学生讨论结束，由带教老师对争议较大的疑难问题和一些共性问题进行详细分析，总结本案例中的重点难点，并对学生的发言一一点评，肯定其学习的成效，并指出不足之处，提出改进的要求，帮助学生最终达到学习目标。对于本次课程不能解决的问题则由学生在课下做进一步的思考和查阅文献资料，作为下次课程的讨论内容之一。

3 讨论

PBL 教学法是以问题为中心的教学法，从案例中发现问题为PBL 教学法提供了方便易得的学习资源，而EBM 则为解决问题提供最佳证据，是对PBL 教学法的完善和补充。通过一个完整的病例讨论，学生会从起初较为模糊和广泛的诊断中，借助逐渐增加的新信息以及查阅到的文献资料，一步步缩小诊断范围，最终使诊断清晰明了。

在临床带教中笔者发现，超过90%的实习生认为PBL、EBM 和案例分析联合教学，方法新颖、独特、实用性强，有利于他们提高自学能力，主动接受新知识，增强分析问题和解决问题的能力。在对案例进行分析讨论的过程中，学生主动参与，机会均等，实现了从系统理论向临床实践的知识迁移。这种教学方法学习氛围轻松、主动，让学生带着问题学习、跟着案例思考，使其积极主动的参与其中，畅所欲言，充分表达自己的观点，极大地调动了学生的积极性和浓厚的学习兴趣，充分锻炼了学生多方面的能力，如文献检索的能力，归纳总结的能力，逻辑推理及口头表达的能力等，为其今后开展临床工作和科学研究打下良好的基础。

在教学中笔者也发现了一些问题:首先，联合教学法要求教师熟悉本学科的发展动态，掌握文献检索的能力及良好的临床技能，使学生感受到PBL、EBM 联合案例分析教学法的诱人魅力，激励学生树立正确、科学的医学观，进一步拓展临床工作的能力;假若教师对联合教学法理论认识不到位，驾驭能力欠缺，就会导致教学过程引导不到位，把控不足，偏离主题，致使学习目标和重点不明确。此外，讨论时轻松、和谐、平等的氛围非常重要，这种氛围的营造需要技巧，需要老师仔细耐心的倾听学生之间的讨论，适时表扬学生，增加学习热情，消除学生的紧张情绪，使其积极配合、各抒己见。即使同学的观点不正确，也应注意保护学生的自尊心，避免粗暴打断。

综上所述，采用PBL、EBM 和案例分析联合教学法在肾内科临床教学中的尝试收到了预期的效果，对于存在的一些问题，还需要不断在实践中完善，从而在今后的教学工作中加以推广。

［1］Miranda L. From question to answer:The genre of the problem－based learning tutorial at the University of Hong Kong［J］. English for Specific Purposes，2007，26(3):344－367.

［2］郭劲松，张东华，薄 红，等.临床技能模拟训练中心的建立和实践探索［J］.中国高等医学教育，2006，10:77－79.

［3］曹 博，程 志，曹德品，等.PBL 教学模式在医学教学改革中的应用［J］.中国高等医学教育，2007，7:1－2.

［4］宗兆文，王爱民，郭庆山.循证医学在临床教学中的应用［J］.医学教育探索，2007，6(4):347－348.

［5］罗 琳，刘勤勇，郭黎安. 简析循证医学对医学教育的启示［J］.西北医学教育，2009.17(6):1 090－1 091.

［6］张 冬，朱晗玉，耿文佳，等.案例教学法结合PBL 在肾脏内科临床中的应用［J］. 中国中西医结合肾病杂志，2013，14(4):343－344.

［7］刘晓丹，姚 丽，李子龙，等. 肾内科学PBL 教学案例的选择［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11(5):506－508.