结直肠癌根治术中预防性末段回肠造瘘效果观察

陈俊瑜 高洪军 宁美

河南漯河市第六人民医院外科 漯河 462000

结直肠癌是常见的肠道恶性肿瘤之一，吻合口漏是结直肠术后常见的并发症。对于有肠梗阻、低位直肠癌的保肛手术、术前接受辅助化疗、基础病多、术中吻合不满意等存在高危吻合口漏因素的患者，吻合口瘘更易发生［1］。2007 -03—2013 -09，我科对54例具有高危吻合口漏因素的结直肠癌患者在根治性Ⅰ期吻合手术同时，行预防性末段回肠袢式造瘘，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者，其中男30例，女28例;年龄37～82 岁、平均(56.50 ±3.26)岁，年龄≥60 岁者31例。结肠癌伴肠梗阻25例(其中右半结肠癌13例、左半结肠癌12例)，左半结肠癌10例，直肠癌23例、其中低位直肠癌18例(肿瘤距肛缘为4～7 cm、有梗阻症状者5例)、中高位直肠癌5例。合并糖尿病和(或)高血压病22例，冠心病10例，有中风史4例，贫血、低蛋白血症等营养不良者13例，肝硬变腹水3例，术前行辅助化疗的低位直肠癌6例。结肠癌24例术前明确诊断、所有直肠癌患者术前均明确诊断，(腺癌44例、腺鳞癌1例、黏液癌2例)。术后Ducks 分期:A 期13例，B 期24例，C 期21例。5例为急诊手术。术前给予清洁灌肠或低压灌肠，纠正全身情况，合并基础疾病者给予相应治疗。

1.2 手术方法 全身麻醉。结直肠癌根治性切除后经手工或吻合器行肠管的Ⅰ期吻合。术中对合并有肠梗阻致肠内容物大量积存及肠管明显扩张者先行肠道减压，尽量将肠内容物挤入予切除的肠段，直至肠腔空虚。断端消毒后用吻合器或手工行Ⅰ期吻合，均行预防性末段回肠襻式造瘘。腹腔或骶前放置2 根引流管，低位直肠癌均给予放置肛管。待肠道功能恢复流质。术后12周左右来院行造瘘还纳术。

2 结果

本组无围手术期死亡。术后并发症:1例低位直肠癌术后出现吻合口瘘(1.72%)，表现为术后7 d 经骶前引流管引流出粪汁样液体、量少，无明显腹痛、发热。经保持引流通畅、冲洗及加强支持治疗后于术后3周愈合。术后12 d 出现肠梗阻1例、给予胃肠减压等保守治疗缓解。造瘘口处感染1例、手术切口感染2例、均给予抗感染及换药引流治愈。肺部感染1例、盆腔感染1例、均保守治疗治愈。无造瘘口出血、狭窄发生。

3 讨论

近年我国大肠癌的发病率逐渐呈上升趋势，特别是中低位直肠癌在大肠癌的发病中比例较高［2］。10%～20%的左半结肠癌或直肠癌伴有肠梗阻，急诊手术或择期手术都可能出现肠道准备不良，术后易发生吻合口瘘［3］。笔者认为发生吻合口漏的高危因素有:(1)结直肠癌合并肠梗阻及腹膜炎者。(2)低位或超低位直肠癌的保肛手术。(3)术前接受辅助放、化疗的患者。(4)高龄，基础病多，合并症多及器官功能不全者。(5)免疫功能低下、长期应用免疫抑制剂者。(6)明显肥胖患者。(7)营养状况差，有明显贫血、低蛋白及肝硬化腹水患者。(8)术中因肠道直径不对称、游离不充分等原因致吻合不满意者。(9)结肠本身血供相对差、肠壁薄、边缘动脉分支属末梢血管等，吻合器的使用虽提高保肛率、降低吻合口漏的发生率，但更多低位或超低位直肠癌保肛手术的开展亦促使了吻合口漏的发生。在遵循全系膜切除的直肠癌前切除术中，吻合口漏的发生率随着肿瘤与肛缘距离的接近而增加［4］。一旦术后发生吻合口漏，延长患者住院时间，增加患者住院费用，激化医患矛盾［5］。并可增加直肠癌手术后局部复发、影响5年生存率的危险［6］。对存在吻合口漏高危因素的结直肠癌，过去多主张分期手术。但随着技术进步，外科营养学发展，肠道减压及吻合器的应用等，趋向Ⅰ期切除吻合术。Ⅰ期手术具有减少肿瘤负荷、减少手术次数、缩短肿瘤生长时间、减轻患者经济及心理负担、降低肿瘤扩散几率等优势。同时应用预防性末端回肠襻式造瘘术有以下优势:⑴禁食时间短，较早进行肠内营养，促进胃肠功能恢复，增强机体免疫功能，肠内营养素对肠黏膜屏障的保护可防止细菌异位，减少术后多器官功能衰竭发生率，同时维护肝功能。⑵造漏口的存在，降低了肠内及腹腔的压力，有利吻合口的愈合，降低了吻合口漏、切口感染等并发症的发生。⑶将粪便、肠内容物彻底转流、减少了对吻合口刺激，有利于其愈合，降低漏的发生，即使出现吻合口漏，因造瘘口进行肠内容物的转流，有利于漏口的愈合。⑷低位直肠癌保肛术后因术后肠道功能改变及括约肌受到不同程度损伤，对排便功能和肛门有影响，短期内控制排便功能差，影响生活质量。末端回肠造瘘使粪便转流可明显改善上述症状。⑸回肠造瘘较结肠造瘘相对安全、异味小、感染率低、易耐受及还纳［7-8］。

预防性末端回肠造瘘虽可降低吻合口瘘的发生，但造瘘本身亦存在出血、狭窄等并发症，且需二次手术。因此亦应严格掌握其适应证，且应注意以下事项:(1)对于腹腔严重感染、吻合口的两端肠管直径明显不对称、肿瘤广泛种植者等情况不应强行一期切除吻合。(2)吻合时尽可能做到无张力、无扭转、上要空、下要通，并保证肠管血运。(3)低直肠癌术后应放置肛管，吻合口较高时应术后扩肛。(4)术中造瘘的切口应大小适宜，周围适当固定，防止狭窄或造瘘口旁疝形成。(5)术后加强护理，防止造瘘口狭窄、坏死。(6)术后吻合口周围仍需放置引流管，且引流管的放置时间应超过"危险期"。(7)末端回肠造瘘后引流物相对较多，要加强护理，防止造瘘口周围皮肤糜烂、感染。(8)因失去回盲瓣的功能及结肠的吸收，故应注意膳食结构的合理搭配，减少患者术后腹泻发生率。

［1］高洪军，刘辉，叶小汉，等. 预防性末段回肠造瘘在结直肠癌手术中的应用［J］.中国实用医药，2013，8(20):26-27.

［2］郑民华，马君俊.腹腔镜低位直肠癌保肛手术的评价［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(6):583 -585.

［3］赵加应，蔡元坤，程志俭，等. 选择性经盲肠末端回肠置管造瘘术在保护结肠直肠高危吻合口的临床应用，外科理论与实践，2012，17(5):472 -476.

［4］Scheidbach H，Schneidei C，Konradt J，et al.Laparoscopic abdominoperineal resction and anterior resection fox rectal cancer:a prospective nonrandomized study［J］.Surg Endose，2002，16(1):7 -13.

［5］王道荣，李清国，汤东，等. 腹腔镜地位和超地位直肠癌保肛根治术中改良襻式回肠末端造瘘的应用价值［J］. 中华消化外科杂志，2013，12(5):362 -365.

［6］成世盈，李丹，刘升峰，等. 直肠癌超低位前切除术中行预防性回肠造口的临床评价［J］. 中国现代手术学杂志，2007，11(1):25 -27.

［7］王丽波，杨玉美. 早期肠内营养对胰十二指肠切除术后患者营养状况的影响［J］. 南方医科大学学报，2009，29(3):431 -432.

［8］韦义伦，韦日明.直肠癌保肛术吻合口瘘的防治［J］.柳州医学，2006，19(1):14 -15.