肉毒中毒患者的护理体会

田晶 马俊茹 俞海

（1.新疆喀什地区第二人民医院神经内科，新疆 喀什844000；2.上海复旦大学附属华山医院神经内科，上海200040）

肉毒毒素（Botulism toxin BTX）是目前所知最强的一种神经毒素［1］，这种毒素由肉毒杆菌（Clostridium botulinum）产生。它是一种革兰氏阳性的梭状芽孢杆菌，广泛存在于自然界，尤其在厌氧环境下易大量繁殖产生肉毒毒素。该毒素可分为A-G 7个亚型，引起人类疾病的类型为A 型（最常见）、B型和E型，极少为F型。我国北方地区居民有制作和食用发酵豆制品的习惯，若原料不慎受到污染，以及制作过程中，人为形成的缺氧环境，会促使肉毒杆菌繁殖并产生大量肉毒毒素，非常容易发生中毒事件。我科在2012年8月先后成功诊治了3例因食用自制臭豆腐而导致肉毒中毒的病例。据统计，新疆喀什地区属于新疆肉毒中毒发生极少见地区［2］，故医护人员对该病认识还相对不足。现将我科对3例患者的急救及护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2012年8月，我科先后收治3例肉毒中毒患者，均为女性，汉族，年龄50～55岁，平均年龄52.3岁，职业2例退休工人，1 例无业。均有进食自制臭豆腐史，发病时间：于进食自制臭豆腐后2～7d出现症状。3例患者均出现头晕、双眼睑下垂、言语含糊不清、吞咽困难、饮水即呛、四肢无力等表现，其中1例患者进食自制臭豆腐后先出现咽部干痒，眼睑下垂无力伴腹泻，后出现声音嘶哑、言语不清、吞咽困难、无法自主进食、饮水。头颅CT检查均未见异常。查体：3例患者均有双眼上睑下垂，双瞳孔散大，对光反应迟钝，双眼外展受限，伸舌顶颊无力，咽弓上抬差，2 例患者四肢肢体肌力正常。其中1例患者出现眼球活动障碍，右侧肢体肌力3级，双侧腱反射均减弱。结合病史、临床表现及有关进食史、群体发作流行病等诊断为急性肉毒杆菌中毒。

1.2 治疗方法肉毒中毒的治疗原则主要是采用肉毒素相应类型的抗毒素和支持疗法。本组3例患者确诊后均立即遵医嘱给予A 型、B 型两种肉毒抗毒素交替中和毒素治疗，同时给予抗感染、维持水电解质平衡、营养支持等治疗及鼻饲饮食。根据病情病例1给予A 型、B型肉毒抗毒素各1万IU q 12h静脉滴注（二者交替），入院后第2天出现呕吐咖啡色胃内容物，隐血阳性，考虑上消化道出血，给予鼻饲胃舒平，云南白药胶囊，暂停鼻饲饮食等治疗后好转；病例2给予A 型肉毒抗毒素1万IU q 12h静脉滴注，B型肉毒抗毒素1万IU qd肌注；病例3给予A 型肉毒抗毒素1万IU qd.肌肉注射，B 型肉毒抗毒素1万IU qd.肌肉注射。

1.3 结果患者住院的8～10d，3 例患者双眼睑下垂、声音嘶哑症状缓解，言语清，吞咽困难好转，10～22 d 症状完全消失出院，平均住院14.6d。

2 护理

2.1 保护性措施将患者收住在监护病房或护士站旁，保持病室安静，嘱患者严格卧床休息并使用床档及气垫床，防止压疮及坠床；做好安全宣教，床头悬挂安全温馨提示卡，保证患者安全。

2.2 病情观察护理密切观察患者的病情变化，3例患者均给予心电监护，严密观察其神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度等指标，以及有无呕吐、窒息等情况发生，发现异常及时报告医生。定期复查血气分析，了解CO2潴留情况，警惕Ⅱ型呼吸衰竭的发生。做好急救物品、气管插管、使用呼吸机的准备。

2.3 心理护理由于患者对疾病知识不了解、患病后出现言语含糊不清、呼吸及吞咽困难等症状，患者均较为恐惧和焦虑，护士及时发现患者心理状态，主动关心患者，鼓励家属陪护，减轻患者的恐惧心理，耐心地向患者和家属讲解肉毒中毒的疾病相关知识，增加其战胜疾病的信心。对2例构音障碍的患者，使用“无障碍沟通卡片”及运用手势、肢体语言和患者沟通，随时给患者讲解有关疾病的控制情况，稳定患者情绪。

2.4 消化道护理本组1例患者出现上消化道出血，指导患者安静卧床休息、禁食，出血停止24h 后给予鼻饲流质饮食，结合心理护理减轻应激状态，做好口腔护理2～3次／d，静脉给予胃肠外营养支持治疗，注意观察生命体征变化及呕吐物、粪便的性状、量及颜色，发现异常及时通知医生处理。

2.5 营养护理2例患者出现吞咽困难，根据洼田饮水试验吞咽能力评定法，判定患者为Ⅳ级［3］，请营养科会诊，遵医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的鼻饲流质饮食，3d后改为匀浆膳食。为了预防食物返流，我们采取以下措施：（1）鼻饲前抬高床头30～60cm，进食30min后，再协助患者取舒适卧位；（2）延长胃管插入长度，即在常规胃管插入长度（发际至剑突）基础上，再增加8cm，以减少胃内食物返流；（3）鼻饲后不宜立即给予翻身，宜保持半卧位体位30min。鼓励患者早期进行吞咽功能训练。

2.6 功能康复训练（1）吹吸管训练：用手阻塞吸管口，然后嘱患者吹气，见鼓腮后放气，再吹气，反复练习，20min／次，2次／d；（2）冷刺激口咽部：用冰棉棒刺激腭弓、咽后壁及舌后部，各处分别缓慢碰触刺激10s，反复进行，10min／次，1次／d。经过康复锻炼，2例患者分别于入院第6天和第8天拔除胃管。拔胃管后再进行进食训练：食物种类：从胶冻状→糊状→半流质→流食→普食逐渐升级。进食量：从小量（0.5～1.0ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量，为防止食物滞留，每次吞咽食物后再反复做几次空吞咽，使食丸全部咽下。选择头端较小的小勺从口角处进食，避免误吸。进食体位采用半卧位和坐位，头稍低。

2.7 呼吸道护理保持呼吸道通畅，协助患者按时翻身拍背，每日3～4次，5～10min／次；必要时及时吸痰，严格执行无菌操作。及时遵医嘱做痰培养，并注意留取痰标本的规范性。

2.8 用药观察肉毒中毒及时使用肉毒抗毒素是治疗成功的关键，使用前遵医嘱皮试：取原液0.1ml及生理盐水0.9ml混匀，取上液0.1ml注入前臂掌侧腕横纹下2～3cm 处皮下，20 min后由两名护士同时观察皮试结果：皮试处皮丘有增大＞0.5cm，周围发红有明显伪足，则判断为阳性，个别患者有痒感；若皮丘无增大无发红，则为阴性。皮试前备好肾上腺素防止发生过敏性休克，皮试过程中，严密观察患者有无不适症状。皮肤试验阴性方可使用肉毒抗毒素，皮试阳性者给予脱敏疗法。本组3例患者皮试均阴性，但2例患者肌肉注射肉毒抗毒素B型2d后，注射部位局部出现大小不等的片状皮肤发红，皮温高，有轻度瘙痒感，给予患者局部冰袋冷敷15～20 min／次，1～2次／d，3～5d自行缓解。

2.9 控制院内感染保持室内清洁、空气新鲜，定期开窗通风2次／d，15～20 min／次，病室紫外线消毒1次／d，1h／次，严格限制探视人员。控制室内温度20～22 ℃，湿度60%～70%，出现肺部感染者遵医嘱积极使用抗生素治疗。

2.10 加强基础护理保持床单位清洁、平整、干燥，及时更换柔软干净的纯棉衣物，协助患者床上擦浴1次／d；保持口腔清洁，给予复方氯己定溶液口腔护理2～3次／d；协助患者做好个人清洁护理。

3 讨论

新疆特殊的地理环境较适合肉毒杆菌生长，很多居民有制作臭豆腐等发酵豆制品的习惯，制作稍有不慎就有发生肉毒中毒的可能。我们这次救治的3例患者均为汉族，食用了其中一人制作的臭豆腐，先后出现症状，严重程度与进食量有关，其症状均为迟缓性瘫痪，从颅神经开始向四肢发展，多有视物模糊，吞咽困难，构音障碍。查体发现多颅神经损害和明显的瞳孔散大，符合肉毒中毒的临床表现［4］。结合群体发病等流行病学特征，排除格林巴利综合征、重症肌无力、中风等疾病，及时给予肉毒抗毒素治疗，疗效显著。在救治护理本组患者的过程中，我们体会到肉毒中毒患者发病后情绪紧张、焦虑，做好患者的心理护理非常关键；此外保持患者呼吸道通畅是预防严重并发症的重要措施；同时积极做好消毒隔离工作，控制院内感染的发生；早期吞咽功能康复训练能够加快患者康复。另外，对肉毒抗毒素过敏的问题，目前也是治疗护理中一大难题。本组患者中，有2例出现过敏现象。文献报告［5］，9%的患者对肉毒抗毒素发生过敏反应。过敏的发生与年龄、性别、使用抗毒素类型无关。而且皮试并不能减少超敏反应发生的几率，与该药物系马血清制剂有关。

近来，肉毒毒素也越来越多地应用于美容行业和治疗肌张力障碍的临床实践中［6］，所以对肉毒毒素中毒要提高警惕。2012年美国多伦多大学医学院抽样了1 414名护士，调查对肉毒中毒的临床表现和护理知识的了解情况，结果正确答案仅为25.95%［7］。可见，积极宣传肉毒中毒的相关知识是非常必要的。

［1］ 余云舟，孙志伟，郑涛，等.肉毒毒素防治药物的研究进展［J］.军事医学，2012，36（12）：954-958.

［2］ 罗建忠，徐文英.新疆肉毒中毒流行状况及预防对策［J］.现代预防医学，2002，29（1）：97-98.

［3］ 甘燕玲，王新莉，徐伟莉.桥脑小脑角区肿瘤术后吞咽困难的早期护理［J］.护士进修杂志，2007，22（20）：1866-1867.

［4］ Thomas PN.Biological and chemical terrorism：Recognition and management［J］.Clev Clin J Med，2001，68（12）：1001-1016.

［5］ Black RE，Gunn RA.Hypersensitivity reactions associated with botulinal antitoxin［J］.1980，69（4）：567-570.

［6］ Jankovic J.Botulinum toxin in clinical practice［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75：951-957.

［7］ Bork CE，Rega PP.An assessment of nurses’knowledge of botulism［J］.Public Health Nurs，2012，29（2）：168-174.