急性心肌梗死溶栓的护理体会

童向红 张阳芳

（浙江省浦江县人民医院，浙江 浦江322200）

急性心肌梗塞（AMI）是心肌缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死［1］。溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降［2］。我院2010年1月～2013年3月，收治ST 段抬高心肌梗塞患者38例，予以溶栓治疗，取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组38例，男27例，女11例，年龄41～72岁。心肌梗死部位：下壁14例，广泛前壁15例，前间壁5例，前侧壁4例。经积极溶栓及对症术收治，治愈25 例，转院11例，放弃治疗1例，死亡1例。

2 观察与护理

2.1 溶栓治疗前的护理

2.1.1 一般护理 急性心肌梗死的患者必须安排在安静、抢救设备齐全的监护病房，需绝对卧床休息，给予持续的心电监护，描记心电图，床边备好除颤仪，气管插管等抢救物品、药物，安慰患者不要紧张，让患者及家属从心理上获得安全感。疼痛较剧者，给予吗啡2～4mg静推，必要时5～10min后重复应用，可以减轻交感神经过度兴奋和濒死感［3］。中流量氧气吸入，以改善心肌缺血缺氧，有助于减轻疼痛［3］。开通两路静脉通路，一路用于溶栓药物的使用，一路用于其他抢救药物的使用。做好血常规、血小板计数、凝血、心肌酶谱（CK-MB）及肌钙蛋白检测。

2.1.2 禁忌症的评估 溶栓前协助医生了解患者是否存在禁忌症。禁忌症主要有：（1）1年内发生过出血性脑卒中或脑血管事件；（2）近期（2～4周内）有活动性内脏出血、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏，有不能压迫部位的大血管穿刺；（3）入院时有严重且未控制的高血压（＞180／110mmHg）或有慢性严重高血压病史；（4）可疑主动脉夹层；（5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）［1］。

2.1.3 药物准备 准备好尿激酶150 万U，其中50 万U 加入生理盐水50 ml 用于静脉推注，100万U 加入生理盐水100ml用于静脉滴注。备抗心律失常的药物，如利多卡因。

2.2 溶栓方法及观察溶栓治疗争取在发病6h内用药，用药愈早，预后愈好。

2.2.1 溶栓方法 将尿激酶150万U，其中50万U加入生理盐水50ml在5～10min内静脉推注，100万U 加入生理盐水100ml在30min内静脉滴注，准确记录溶栓时间。溶栓治疗12h后首次给予抗凝治疗，以防冠状动脉再次梗塞。我院用低分子肝素钙4 000U，Q 12h皮下注射，持续7～10d，本组患者经溶栓治疗后未发生再梗塞。

2.2.2 掌握冠状动脉再通指征［3］（1）心电图中抬高的ST 段，在2h内回降大于50%；（2）胸痛在2h内基本消失；（3）2h内出现再灌注心律失常；（4）血清CK-MB峰值前移在发病后14h以内。具备以上4项其中2项，即可判断冠脉再通。但（2）和（3）两项组合不能被判定为再通。

2.2.3 再通指标观察 溶栓治疗24h内，持续心电监护，严密观察生命体征情况，用药后每30 min描记全导联心电图一次，ST 段下降的程度＞50%后，每2h描记心电图一次；Q 2h检测CK-MB，观察酶峰变化情况，持续24h。

2.2.4 并发症的观察

2.2.4.1 再灌注心律失常 一般出现在溶栓开始后30～60min，夜间应注意观察缓慢型心律失常的发生，防止患者因迷走神经张力增高所致的心率减慢［4］。

2.2.4.2 出血 尿激酶可使全身处于高度纤溶状态，各器官系统均可有出血倾向，据统计，溶栓后出血率约为20%［5］。70%的出血事件发生在血管穿刺部位，应用尿激酶时出血概率为11%，颅内出血最为严重，发生率为1%～2%［6］。因此，护士应密切观察患者的意识、瞳孔，皮肤黏膜有无紫癜及皮下出血，尿液及分泌物的颜色，及时发现隐蔽的出血。

2.2.4.3 低血压 心肌梗死时心肌广泛坏死，心排血量急剧下降，可能发生心源性休克，也有血容量不足、外周血管舒缩障碍等因素存在，应加强血流动力学的监测。

2.2.4.4 再梗塞 部分患者在溶栓成功、症状明显减轻后，又突发胸骨后压榨性胸痛，疼痛持续＞30min，用硝酸甘油不能缓解，ST 段再次抬高，血清肌酸激酶同工酶再次升高，则可能发生冠状动脉再闭塞。

2.3 溶栓后护理

2.3.1 一般护理 发病12h内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，以降低心肌耗氧量及降低交感神经兴奋性。氧气吸入5L／min，增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。12h 内给予流质饮食，减轻胃扩张，逐步过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。保持大便通畅，避免因用力排便增加心脏负担。

2.3.2 心理护理 急性心肌梗死患者起病急，大部分患者因胸骨后压榨性疼痛产生濒死感，往往感到强烈的恐惧，应专人陪护，给予心理支持，及时做好健康宣教，缓解病人的恐惧心理，医护人员工作紧张有序，避免因忙乱带给病人不安全感，增加病人的心理负担。

2.3.3 并发症的护理 （1）心律失常：溶栓治疗2h内，设专人床边心电监护，床旁准备好除颤仪、起搏器、抗心律失常药，及时发现心率及心律的变化，如发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速、多源性或Ron T 现象的室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，及时纠正心律失常；（2）出血：出血常常表现于穿刺部位、皮肤、黏膜及尿中，减少溶栓后出血的预防措施有熟练的穿刺技术，避免不必要的穿刺，穿刺后足够的按压时间；各种管道避免牵拉；避免剔牙；对有胃溃疡、十二指肠溃疡的患者，注意避免进食多渣的食物；（3）低血压：一旦发现低血压，立即留置两路静脉通路，保证静脉通路通畅，遵医嘱及时补充血容量，使用血管活性药、增强心肌收缩力的药物，避免长时间低血压加重心肌缺血；（4）再梗塞：发现患者有再梗塞的现象，立即通知医生，采取积极的抢救措施，尽早再次进行溶栓治疗，但尿激酶不能重复使用，应选择其他溶栓剂。

3 讨论

目前，在全球每年1 700万死于心血管疾病患者中，有一半以上死于急性心肌梗死［1］。溶栓疗法是通过药物使血管内的血栓溶解，达到血管再通的目的，从而使血流受阻的心肌重新获得血液供应。心肌梗死发生后，血管开通时间越早，心肌恢复的效果就越好。因此，医护人员应争分夺秒，有预见性地完成部分溶栓前的准备工作，尽可能缩短从患者入院到开始溶栓的时间。

在溶栓过程中，护士应具有过硬的操作技能、抢救技术，具备较强的专科理论知识及应急能力，敏锐的观察力，严密观察生命体征、意识、出血、心律、胸痛，描记心电图，观察ST 段回降程度，全面掌握并发症的表现，及时发现并发症，给予相应的护理措施，配合医生进行抢救，确保溶栓效果，保护和维持心脏功能，降低死亡率，并可为介入治疗赢得时机，促进患者康复。

［1］ 尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：154-162.

［2］ Eagle KA，Nallamothu BK，Mehta RH，et al.Trends in acute reperfusion therapy for ST-segment，elevation myocardial infaretion from 1999to 2006：we are getting better but we have got a long way to go［J］.Eur Heart J，2008，29：609-617.

［3］ 王吉耀.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：291-293.

［4］ 刘坤.心肌梗塞溶栓前后的护理干预［J］.黑龙江医药，2012，25（2）320-322.

［5］ 韦柳青.急性心肌梗死静脉溶栓治疗的护理进展［J］.右江医学，2010，37（4）：494-496.

［6］ 俞申妹.急性心肌梗塞静脉内溶栓治疗的护理［J］.护士进修杂志，2002，17（1）：39-40.