机械通气护理研究进展

黄桂香 秦志强

（广西壮族自治区人民医院呼吸内科，广西 南宁530027）

机械通气（mechanical ventilation，MV）是各种危重症患者生命支持治疗过程中的重要治疗手段。气管插管有创通气的患者，或因意识障碍、或因医疗需要使用镇静药物等，无法表达自己的诉求；意识清醒的气管插管MV 患者，也因无法用语言表达自己的诉求而交流困难，增加护理难度。即使是接受无创通气（non-invasive ventilation，NIV）治疗的各种原因所致呼吸衰竭的意识清醒患者，也因为佩戴鼻罩或鼻面罩无法正常语言交流或身心经历改变对护理工作提出更高要求。良好的护理可以缩短MV撤机过程或提高撤机成功率［1］。因此，MV 患者的护理问题一直是护理工作研究中的重要部分。现将MV 护理的一些研究进展综述如下。

1 机械通气患者的身心感受

接受MV 治疗的患者都是因各种原因导致生命体征严重失衡者，在重症监护病房（intensive care unit，ICU）治疗期间处于一个封闭环境，远离亲朋好友，并且由于气管插管等原因，无法进行语言交流，其身心感受与普通住院患者不同。Wang等［2］对11例MV 治疗48h以上患者在转到普通病房后3～14d调查MV 治疗期间经历，主要包括感觉环境陌生且与外界隔离、感到无助和无法做任何自己想做的事情、被动接受治疗和护理及遭受各种治疗（如吸痰、穿刺）所致痛苦和不适、意识水平波动大且无法确定时间和自身病情状况等。Karlsson 等［3］描述12例MV 治疗患者MV 期间意识清醒状况下经历，认为最糟糕经历为呼吸困难和无法说话，吸痰造成的不适和疼痛，无助感、被弃感和无能感。魏薇萍等［4］回顾分析78例住急诊ICU 患者资料，访谈患者感受，30.7%的患者忍受了巨大身体疼痛，28.3%患者深感心理受到巨大创伤与威胁，表现为噩梦、意识状态极不稳定、对监护技术恐惧与依赖以及对撤机过程感到畏惧。上述研究［2-3］仅进行表象和描述性研究，而没有进行量化研究，无法了解MV 患者各种不适身心感受的发生率及其原因。黄少珠等［5］调查60例MV 患者，所有患者均存在不同程度的不适感受，中重度不适患者比例达67%，口干、气管插管、吸痰、沟通障碍和活动受限是导致患者不适的主要原因。336 例 长 期MV 患 者，142 例（42%）存在抑郁，多变量分析发现，患者合并症、急性呼吸衰竭前机体活动能力以及精神疾病病史，都是患者发生抑郁的独立危险因素；抑郁患者组撤机失败率和病死率均远高于非抑郁患者组，分别为61%vs 33%和24%vs 10%，抑郁组死亡风险是非抑郁患者4.3倍［6］。可见，MV 患者无论是身体还是心理上都遭受伤害，值得医护人员关注，并应努力减轻这些伤害。

2 护士参与撤机

撤机往往是医生根据患者病情并结合自己的临床经验综合分析后得出的判断结果。撤机并非仅仅是断开呼吸机中断MV，而是包含持续护理、了解患者诉求以及根据患者状况个体化进行各项治疗和护理操作的撤机过程。欧美以及大洋洲7个国家ICU机械通气管理调查资料显示，护士在不同程度上参与呼吸机参数调整和撤机过程［7］。

Danckers等［8］研究，护士参与撤机前，先培训撤机程序1个月，之后由护士实施撤机程序，并与之前7个月由医生实施（医生根据自己临床经验进行撤机）的撤机阶段结果比较，所有进入研究病例的平均MV 时间（5.2±3.8）d，102例由护士实施撤机的患者，其MV 中位数时间为2d，而100例由医生实施撤机过程的患者MV 中位时间为4d；住ICU中位时间护士组（5d）低于医生组（7d）；住院时间、病死率、再插管率等两组间无差异。护士实施撤机过程优于医生实施撤机过程的可能原因是护士在MV 过程中的人力资源优势，ICU 人员配置，护士与病床数比值远远大于医生与病床数比值。拔除气管导管日的时间，护士组比医生组早2h13min。ICU医生人数少，耗费较多时间查房和阅读患者各种检查结果，分析和研究下一步诊疗措施，往往在完成这些工作之后才启动撤机过程，影响了医生实施撤机的及时性。而护士比医生相对较多，当MV 患者达到撤机标准时，护士可以及时实施撤机程序，减少了已经达到撤机标准的MV 患者因无法及时实施撤机程序所造成的无谓MV 时间。

护士实施撤机的研究中［9］，122 例符合进入撤机程序的MV 患者随机分成两组，一组由ICU 护士根据制定的撤机程序按时调整呼吸机模式和参数，另一组由ICU 医生根据工作常规调整呼吸机模式和参数。两组撤机成功率十分相近，分别为护士组75.4%和医生组77.0%；中位撤机过程所需时间，护士组（25h）少于医生组（47h）；总MV 时间，护士组（139h）稍短于医生组（151h）；患者总住院时间和并发症两组间无差异性，认为护士实施撤机程序效果优于医生的主要原因是护士负责管理患者数相对较少，能更及时根据患者病情调整适合于患者的呼吸机参数。随机对照研究也得出了历史数据对照研究相近的结论，进一步证实了护士实施撤机过程具有一定的优势。

3 机械通气护理

呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是MV 患者常见并发症，导致MV 时间延长和增加病死率等，抬高病床头（head-of-bed，HOB）角度为30°～45°，能够减少MV 患者误吸从而降低VAP发生率。国内调查33所医院ICU 中，314例2 842dMV 的患者文件资料［10］，在8 647次记录中HOB≥30°者仅占27.8%（2 403次记录），其中10（30.3%）所医院至少有一个24h MV 周期没有一次HOB≥30°的记录。国外一项研究中，MV患者HOB达到30°～45°为46%［11］。说明MV 护理过程中，HOB到达目标角度的依从性并不高。国内330名护士问卷调查HOB 不能达到目标值的主观原因，首位原因是“增加护理工作量”（75.2%）而非病情所限（13.9%）［10］，引入护理电子管理系统［11］或者HOB电子报警装置，能够显著提高HOB达标率［12］。在国内现阶段尚无法普及HOB相关电子管理设施的情况下，按照病床与护士比例要求配备护士人数、加强护理人员相关知识培训以及增设一些简单实用的提示标牌，可能是提高HOB 达标率的主要措施。此外，提高护理工作质量的同时，也能够有效降低呼吸机相关肺炎发生率。刘燕等［13］根据医院内获得性肺炎防治指南制定指导方针，强化重点环节的护理质量管理，包括医疗环境、呼吸机管路消毒、患者口腔护理以及医务人员手消毒等重点环节的管理，呼吸机相关肺炎发生率（28.57%，12／42）显著低于常规护理组（52.63%，20／38）。

特殊的ICU 工作环境和特殊的患者人群，对护理人员提出了更高的护理技能要求，也迫使护理人员面临更大的挑战。机器报警声音、医务人员的声音，包括谈话、笑声和走路声音可干扰MV 患者休息，各种治疗（如吸痰、穿刺）所致痛苦和不适，渴望护士陪伴身边等，都是MV 患者的感受和需求［2］，为患者创造安静环境、认真仔细操作等，应有助于减轻MV 患者身心痛苦。

MV 患者因气管插管无法说话而常常借助肢体动作、敲击病床等制造声音，引起医护人员注意并表达自己的诉求。一些危重患者，虽然意识清楚，却因机体极其虚弱而无法用任何形式表达自己的诉求。沟通障碍是导致MV 患者不适的主要原因之一［5］。以色列一项65例MV 患者气管插管MV 经历研究发现，82%的患者存在交流相当（quite）或极度（extremely）困难、心理窘迫（psychological distress）、害怕和愤怒感受与交流困难正相关，与交流方法的数量负相关，气管插管相关性应急经历（stressful experiences）与愤怒感受正相关［14］。患者渴望护士坐在身边并与其进行各种形式交流、在进行各种操作之前进行解释，即便是接受镇静剂治疗和神志并不十分清醒时也如此［15］。通过交流、参与治疗过程以及建立与护理人员伙伴关系，可以减轻身心不良感受［3］。护士是MV 患者最主要的交流对象，患者与护士交流次数远远大于患者与医生和患者与家属交流次数［16］。因此，护士在MV 患者护理过程中，应该积极与患者交流，缓解患者痛苦经历。

接受气管插管MV 治疗的患者与他人交流的主要方法包括点头、口型（mouthing words）、手势和书写，点头、口型和手势更多应用于被动问答式交流，无法准确反映患者思想，医务人员有时无法正确理解患者需求［16］。交流板（communication board）成为意识清楚患者与他人正确交流的重要方式。交流板包括图案交流板和可擦除书写板，图案交流板上印刷各种代表患者需求的图案，患者指点图案可以正确表达自己需求，适用于身体较为虚弱的患者。可擦除书写板较图案交流板表达内容更为丰富准确，但要求患者身体状况较好，具备书写能力。Patak等［17］报道，为MV 患者提供交流板，可以显著降低患者感到沮丧（frustration）的发生率，由75.8%降至29.8%。交流板价廉易得，交流效率高，值得在ICU 广泛使用。

4 无创通气护理

无创通气是治疗轻中度呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的重要措施。相对于气管插管的MV，NIV 患者病情较轻、意识清楚，设备较简单，既可以在ICU 应用，也可以在普通病房实施。NIV 护理内容主要有三个方面：使患者适应NIV、保证NIV 效果、及时对患者的感受作出反应［18］。一项小样本NIV 治疗患者不适感受调查显示，几乎所有患者均感不适，大部分患者感到咳嗽、说话和饮水不便，少数有面罩压迫不适和呼吸道干燥感［19］。使患者适应NIV 的措施包括选择合适面罩、减少NIV 漏气和保证人机同步；保证NIV 疗效主要通过与医生合作，观察NIV 治疗效果并及时调整呼吸机模式和参数，个体化治疗；及时对患者的感受作出反应，是NIV 的主要护理工作，护理人员需对患者解释NIV 重要性、治疗效果以及治疗期间的感受，鼓励患者，并及时调整面罩和呼吸机［18］。

尽管MV 护理研究取得了一些进展，但研究报道中质性研究（qualitative analysis）相对较多，量化性研究较少，针对MV 患者经历进行护理干预的研究更少，此类现象在国内文献尤其突出，在今后护理研究中应该引起重视。

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