危重患者毛细血管渗漏的护理

王岩岩 刘杰

（1.解放军总医院海南分院护理部，海南 三亚572013；2.解放军总医院急诊科，北京100853）

毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS）［1］是一种突发的、可逆性毛细血管渗透，血浆迅速从血管渗到组织间隙，引起全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压降低，体重增加，血液浓缩，严重时发生多器官功能衰竭。CLS最常见的病因为脓毒症［2］，严重创伤、体外循环术后、重症急性胰腺炎以及应用某些化疗药物等也可诱发［3］。由于CLS 病情凶险多变，治疗方案个体差异大，需在护理中严密监测循环系统等各项生命体征等变化，为诊治提供重要依据，同时加强全身护理，减少皮肤相关并发症，加快病情好转。现对CLS的护理综述如下。

1 观察生命体征变化

CLS患者常因血循环不足、脑水肿导致脑细胞缺血、缺氧，出现神志变化，需与患者对监护室的环境不适应、对疾病及治疗的恐惧等所造成的不安相鉴别。前者常有血流动力学指标及神经系统检查的改变，而后者经适当交流等措施后可改善。

生命体征观察重点是血压、心率及SpO2的变化。CLS患者因大量蛋白质和体液重新分布到组织间隙中，导致组织水肿，氧气弥散加重，出现氧合障碍，同时循环液体不足，加重器官灌注不足，最终出现休克。患者体循环内液体量不足，而单纯输注晶体液可转入组织间隙，加重组织内水肿、缺氧，尤其肺、肠、脑等器官损伤更为严重。应用大分子液体可提高血浆胶体渗透压减少血管渗漏，减少组织水肿，增加有效血循环，改善血流动力学，但大量胶体液输注可能导致心脏负荷过载，出现心功能不全。因此，需通过患者的生命体征变化来了解病情变化，调整治疗方案，尽量减少CLS对机体的损害，防止MODS的发生。

2 严格记录患者出入量

由于大量液体从血管内渗漏到组织间隙，有效循环不足，使尿量减少，同时可有肾功能损伤。记录出入量有助于了解机体内液体量及肾功能，为液体输注及药物应用提供依据。排出量包括尿、大便、呕吐物、第三间隙液引流量、汗及不显性失水等。一般每小时记录尿量1次，可以应用精密储尿器，或有条件的可应用尿电子计量仪。CLS 患者早期尿量少于500ml／d，全身水肿明显，起初为凹陷性水肿，后期可能因白蛋白在组织间蓄积导致非凹陷性水肿，特征性表现是低垂组织水肿明显，并可能出现皮肤张力性水疱或血疱。

液体从血管内渗入组织间隙，导致肺间质、肾间质、肠壁黏膜、脑膜水肿，同时也可渗漏到第三间隙，因此，CLS早期即可出现中至大量胸腹腔积液，部分患者可出现心包积液。多有胸闷、憋气、端坐呼吸、腹胀等症状。应注意监测呼吸频率、腹围，经膀胱测腹内压［4］，有变化及时报告医生，必要时做好浆膜腔穿刺的准备。

一旦原发病得到控制，毛细血管通透性逐渐恢复正常，组织间液的细胞外液重吸收进入循环，表现为排尿明显增加和水肿消退，此时输液量不应随尿量增加而增加，否则可导致心衰和肺水肿。这个转折点需要根据尿量的变化来及时判断，以免继续大量补充液体导致并发症出现［5］。

3 机械通气及呼吸道护理

肺组织内毛细血管丰富，在毛细血管渗漏发生时首先受累，除组织水肿外，更可出现肺泡-毛细血管膜损伤，导致ARDS的发生。表现为进行性呼吸困难，咳出大量稀薄痰液，有血性样改变，但又与左心衰不同。插管患者可吸出大量血浆样痰液，需要行机械通气治疗。临床上常用PEEP技术防止肺泡萎缩、塌陷，并可减轻肺组织渗出，调整通气／血流比例，改善氧合。但高PEEP易发生气压伤，并影响回心血量，加重循环血容量不足。一般选择8～12cmH2O，不超过15cmH2O。在使用PEEP过程中，严密观察患者气道压力以及双肺呼吸音，如患者躁动、呼吸机对抗，应积极寻找原因，向医生汇报，早期采取措施，防止气道损伤及气胸的发生。

CLS 患者咳嗽反射、纤毛运动减弱，患者排痰能力下降，易造成呼吸道分泌物潴留。一方面使气道阻力增高，导致通气不足，发生肺不张，甚至因痰痂堵塞气道危及生命；另一方面可导致病原菌生长。但对于大量稀薄、血性痰液患者，因毛细血管渗漏会持续不断渗出，反复吸引并不能清除干净，仍需依靠呼吸机来减少渗出，此时应减少吸痰的次数，避免气道内压力波动大，可应用密闭式吸痰管吸取大气道内液体；而对于一些重症患者，呼吸机PEEP持续增高，导致分泌物堵塞肺泡或小气道，这种患者预后均较差，需根据具体情况来采取不同的处理方法。

一般情况下可采取以下措施：（1）雾化吸入：在呼吸机雾化器中加入化痰及解痉药物，利用射流原理形成雾滴，随呼吸进入小气道，利于痰液稀释排出［6］。既往曾有吸痰前气管套管内滴入生理盐水进行湿化的方法，目前认为该操作不能稀释痰液，并可能导致套管内附壁痰痂脱落以及感染扩散的风险，因此，不再推荐常规应用［7］。但也有研究认为，吸痰前气管内滴注盐水，可减少院内感染发生率，因为其可以刺激咳嗽等［8］。根据我们临床经验，该操作不作为常规应用，痰液粘稠可选择气管镜下吸痰；（2）翻身叩背：每天定时翻身叩背，有条件的可以应用祛痰清肺仪治疗；（3）吸痰时机：最佳吸痰方式是在最小黏膜损伤情况下充分吸尽痰液。气道黏膜损伤与吸痰频次、吸痰深度、吸痰负压呈正相关。因此目前不强求吸痰间隔，而需遵循某些吸痰指征，如患者咳嗽、可闻及痰鸣音、氧饱和度下降、体位变换及呼吸机气道压力增高等；（4）吸痰深度：目前常用两种深度吸痰，一种是在吸痰管插入受阻后上提1～2cm后吸痰，称之为深入吸痰法。另一种是浅表吸痰法，即深度不超过气管套管前端或超过距离小于2cm。浅表吸痰法可减少黏膜损伤、肺泡塌陷及继发感染。由于气管插管深度及患者气管长度的不同，浅表吸痰法有时吸痰并不充分，因此，仍需视情况采取深入吸痰；（5）吸引负压：在负压值为-40mmHg 时，粘稠的痰液不能被有效地吸出，当负压超过-200mmHg，黏膜损伤严重，并且可能出现黏膜坏死，而CLS患者气管壁黏膜组织水肿明显，更易加重损伤，愈合能力差。同时较高的吸痰负压可导致肺泡萎陷，发生肺不张，吸痰后给予膨肺治疗，可减少这一并发症。美国呼吸治疗协会2004 年提出成人适合的负压范围为100～150mmHg，我国卫生部规定的吸痰负压标准为150～200 mmHg［9］。有研究［10］认为，在负压150 mmHg、200 mmHg 下吸痰的不利影响及吸痰效果无明显差异；（6）湿化：呼吸机湿化温度控制在30 ℃［11］以上，以保证吸入气体能充分湿化，避免过凉气体刺激呼吸道黏膜和分泌物干结，对于痰液粘稠度不同的患者，湿化程度应有所不同，一般要保证每日气道湿化液体量在200～300ml［12］；（7）监测气囊压力：目前的气管套管气囊均为低压气囊，造成气道壁损伤的可能性较小，但需监测气囊压力，一般在20cmH2O［13］以上，防止口腔分泌物进入下呼吸道。由于气管毛细血管动脉压力为30mmHg（约41cmH2O），为保证黏膜供血，需严格控制气囊压力在40cmH2O 以下，且此值与平均动脉压及机体局部血循环有关。有研究［14］认为，气囊压力34cmH2O即可造成黏膜血供减少，因此把此值作为高限值，但此值也受套管气囊大小及机械通气时的气道压力影响。最准确测量压力的装置是气囊气压表，但尚未普及，临床简便方法是最小阻塞容积法［15］：用注射器缓慢充气时，把听诊器放到患者的甲状软骨下监听气体泄漏的情况，当听不到气体泄漏音时为最适压力；（8）预防院内感染：气管插管、应用呼吸机及吸痰操作是引起交叉感染的主要原因，在操作时，应加强无菌观念，注意手卫生，痰液较少的患者可选择密闭式吸痰管，但该吸痰管的临床吸痰效果不甚理想，不适合痰液部位较深且粘稠的患者。

4 压疮预防

长期卧床患者多有呼吸道分泌物积存，排痰能力减弱，加强体疗是预防及治疗肺不张、坠积性肺炎的重要措施之一。包括变换体位、拍背、刺激咳嗽、吸痰等，有条件的，可使用祛痰清肺仪，振动拍背后吸痰、咳痰更有效。长期卧床患者，同时应注意预防下肢静脉血栓的形成，应用气压式血液循环带、弹力袜可有效防止静脉血栓，但弹力袜对于CLS患者应用时，要经常评估皮肤情况，防止肢体水肿加重致压疮形成。

患者由于毛细血管渗漏增多超过眼静脉及淋巴管回流，出现球结膜水肿，导致眼睑不能闭合，进而造成结膜及眼睑干燥，有角膜损伤及细菌感染的风险，严重者可导致永久视力损伤［16］。可给予盐水纱布湿敷或涂抹眼膏，减少角膜暴露，也可用胶布等外力帮助眼睑闭合，其中应用抗生素眼药水及眼药膏效果最佳。对于此类患者，尽量保持头高位，促进体液回流，并需注意瞳孔变化，因为脑水肿、颅内压增高同样可造成球结膜水肿的发生。

身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起组织破损和坏死，形成压疮。CLS 患者有低蛋白血症，组织内水肿、细胞缺氧，代谢产物蓄积，炎性介质的分泌，皮下组织正常生理功能受到影响，更易形成压疮；而在下垂部位及四肢末端，可能形成张力性水疱或血疱，易并发皮肤感染，增加患者痛苦，造成家属的担心。压疮形成的局部因素与压力、摩擦力、剪切力、潮湿、感染等有关，这与患者的搬动、体位有明显相关。对病人的全面评估是预防压疮关键的一步，压疮危险性评估表是确实有效的一种简便办法［17］。其中Waterlow，s量表、Norton量表和Braden量表在临床上应用比较广泛，具有一定的预测意义，值得在监护室应用。

定时翻身仍是预防压疮的最有效办法。翻身以平卧或侧卧30°为宜，有研究报道，骨性突出部位的压力是皮肤平均压力的5倍［18］，这些位置测量的平均值接近于200mmHg［19］，已经超过CLS患者皮肤受压的高限。而30°侧卧翻身法能使五个点的压力减至最低（双足跟、枕部、双肩胛），较好地分散压力，减少压疮发生率。更换体位时，应避免拖、拉、扯、拽、推等动作。目前认为橡胶气圈不能有效减缓压力，反而可以造成局部压伤，临床上已不再应用。CLS的患者必须应用气垫床，目前常用的是交替式减压气垫床。临床研究表明，应用气垫床时，受压部位未改变，仍集中在骨隆突部位，如：足跟、骶尾部、背部、肩胛部、头枕部、肘部，但可有效减小身体受压严重程度，并可以延长患者翻身间隔时间至4h［20］。CLS患者毛细血管渗漏已经较为明显，行皮肤按摩并不能促进回流增多，反而促进渗漏增加。张力性水疱或血疱一般为表皮下，预后较好，但患者毛细血管渗漏未好转前，会持续增大，可用注射器抽取渗出液，避免自行破裂及剪掉皮肤，导致创面暴露，加大护理困难。部分患者肢体水肿明显，应注意监测肿胀程度及末梢血液循环，防止骨筋膜室综合征［21］及静脉血栓的发生。从保护呼吸道角度上讲，床头抬高在35°～45°最有利，但床头抬高超过30°，可导致患者与床的剪切力增大，且患者不能保持同一体位，易下滑，造成不良体位，增加压疮出现的风险。对于意识欠佳的CLS 患者，需根据具体情况来确定体位。

5 肠内营养

胃肠道黏膜存在用进废退的现象，目前研究证明，尽早给予肠道营养，可减少肠道黏膜萎缩，菌群移位，加快肠道功能恢复，利于患者病情康复。但由于毛细血管渗漏导致胃肠道黏膜组织水肿、腹腔积液，出现肠道蠕动、消化、吸收功能障碍，需根据具体情况逐渐给予肠内营养，可先给予丙氨酰胺、温开水、全胃肠动力药物、益生菌、乳果糖等，然后缓慢泵入营养液，滴速一般为20～50 ml／h，不能超过100ml／h，根据患者胃潴留及大便情况调整营养液的泵入，逐渐过渡到正常饮食。

鼻饲中应严防误吸发生，可适当抬高患者头部。有研究认为，鼻饲管留置长度在55～65cm，可有效减少误吸的发生［22］。每次喂养前检查鼻饲管位置，连续输注肠内营养液时，应每4h检查一次喂养管的位置，以便及时了解有无移位。在每次输注前，间隔4h，要抽吸并评估胃内残留量，若连续2次（期间间隔1h）胃内残留量大于200ml时，应暂停输注，报告医生。避免营养液在操作过程中受污染，根据季节和个体耐受性，应用加温器调节营养液温度。如患者便秘，可能与长期使用低渣营养制剂或水摄入量不足有关，可改用含膳食纤维。应用肠内营养时，注意监测血糖，尽量控制血糖在8 mmol／L 以下，并避免血糖波动过大。

总之，毛细血管渗漏综合征是脓毒症的严重表现，并发症多，进展快，死亡率高，目前尚未有确实有效的治疗方案，因而加强生命体征监护，监测尿量，密切观察患者病情变化，对治疗的及时调整尤为重要。加强呼吸道、皮肤等护理，减少并发症的发生，可明显改善预后，并减少患者家属的精神及经济负担。

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