精神科护理不安全因素分析及对策探讨

竹 婴 杨术兰 付雪梅

重庆三峡医院平湖分院医疗业务办，重庆 404000

随着经济和科技的迅猛发展，社会竞争日益激烈，给人们生理、心理均造成较重负担，精神障碍问题频发。护理作为患者治疗的关键环节， 在整个医疗过程中占有重要地位。 精神科患者由于其特殊性，更提高了对护理的要求，其中安全是精神科病房管理的最重要问题[1]。

护理安全是指在护理实施的全过程中， 患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、 机体结构或功能上的损坏、障碍、缺陷或死亡[2]。由于受精神症状的支配，精神病患者常出现异常行为，如走失、打人毁物、自伤甚至自杀等，护理工作稍有疏忽即可能导致严重后果，发生护理差错事故，引发护理纠纷[3]。在实际临床工作中，护士与患者接触、交流最多，另外由于护理工作较繁忙琐碎，容易导致差错发生，甚至有时无法避免发生差错。另外，随着社会的发展及新闻媒体的普及，关于医院的负面报道较多，医患关系矛盾突出，患者及家属的自我保护意识加强，并且随着《医疗事故处理条例》的实施，医疗护理纠纷发生率呈明显上升趋势[4]。如何避免差错事故发生，保证护理安全，一直是护理管理者所关心的问题。 本文通过对重庆三峡医院平湖分院（以下简称“我院”）精神科护理不安全因素进行调查，并查阅相关文献，分析原因，探讨相应对策，以期为精神科护理质量的提高提供参考，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010 年3 月～2014 年3 月于我院精神科治疗的患者10513 例护理安全情况，所有患者诊断均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3 版（CCMD-3）标准，其中发生护理不安全事件63 例。

1.2 方法

对我院精神科发生的护理不安全因素进行统计，采用自编调查问卷， 将护理不安全因素分为五部分，包括社会因素、管理体制、护理人员因素、患者因素及设施建设及环境。 采用EPI DATA 双录入法，并导入Excel 进行统计，计数资料数据采用例数及率值表示。

2 结果

2.1 社会因素

我院精神科护理不安全因素中社会因素包括社会认知及偏见和社会保障机制不健全， 分别占26.98%和19.05%。 见表1。

2.2 管理体制

管理体制不健全易引发护理不安全事件， 其中，包括人力资源缺乏，占49.21%；质量监控不到位，占36.51%；管理模式落后，占22.22%。 见表1。

2.3 护理人员因素

护理人员因素是引发护理不安全事件的主要原因，其中心理因素所占比例最高，达66.67%；其次为护士自我保护意识缺乏，占53.97%；第三为护患沟通不畅，占42.86%；其他因素，如业务水平低、责任心缺乏、护理文书欠规范所占比例相对较低。 见表1。

2.4 患者因素

患者因素是引发护理不安全事件的另一主要原因，其中患病本身疾病因素占首位，为57.14%；其次为患者家属不遵医行为占34.92%。 见表1。

2.5 设施建设及环境

11.11%的精神科护理不安全事件是由设施建设及环境因素导致的。 见表1。

3 讨论

安全作为精神科病房管理最关键的问题，是衡量医院管理水平、医疗质量的重要指标，同时它也关系到患者及医护人员的人身安全[5]。 有效的安全管理不但能保护患者以及医护人员的生命财产安全，还能最大限度地避免医疗纠纷。精神科护士由于护理对象的特殊性，患者病情变化的复杂性，往往不可预测意外情况的发生，精神科护理安全问题既有因技术水平和设备条件所限或经验不足而导致的技术性安全问题，也有因各种不当护理或非适宜环境引起的非技术性安全问题[6]。 同时，由于护理对象的特殊性，患者病情变化较复杂，往往不可预测意外情况的发生，医疗纠纷或者医疗事故发生的可能性较大。精神科护理安全管理具复杂性、高风险性的特征。因此，评估精神科住院患者的护理不安全因素， 并制定持续改进措施，是值得精神科护理管理者研究的重要课题，也可以最大限度地保障患者安全。

表1 我院精神科护理不安全因素情况统计（n=63）

3.1 社会因素

3.1.1 社会认知及偏见 精神病患者往往难以控制自己，产生过激行为，不被常人所理解，容易受到歧视[7]。而精神科护理人员由于其面对人群的特殊性，也常常得不到理解和尊重，导致其压力较大。 精神病人是特殊人群，其缺乏主诉和自知力，而家属往往由于对患者病情的担心， 及对精神科临床护理人员工流程作、环境和工作艰辛不了解，往往容易产生急躁、易怒情绪，导致护患纠纷。 一般我院精神科的1 个夜班护士需要负责五六十例一级护理患者的生活起居，并观察其症状变化及药物反应，要解决患者出现的各种护理问题，使护士产生巨大压力。 而有些患者家属对该情况并不理解，常常主观地认为患者入院后，医院就应对其所有问题负责。 有研究调查显示，有约86%的家属认为精神病患者住院期间发生的不良行为， 如自伤、自杀等，医院应负全部责任[8]。本研究显示，26.98%的精神科护理不安全事件由社会认知及偏见所导致。

3.1.2 社会保障机制不健全 我国现行的医疗行业政策，决定了经济效益在医院中的重要地位，其直接关系医院生存及发展， 由此导致部分医疗行为失当，如滥检查、大处方等，使百姓看病难、看病贵的问题日益突出[9]。 另外，由于媒体的负面报道，严重损害了医院在人们心中的形象，使患者和家属对医院、医疗不信任、不合作甚至产生敌意情绪，容易引发护患纠纷，导致护理不安全事件。

3.2 管理体制

3.2.1 人力资源缺乏 由于精神科工作的特殊性质，使护士承受较大压力，风险大且夜班频繁。 加之社会对精神科的偏见及“重医轻护”思想的影响，导致护士离队现象严重，人员渐渐流失。 据报道，2005 年上海市护士流失率为12.8%[10]。由于护士人力资源紧张，工作量大时容易造成注意力分散，导致护理差错，特别是8 h 工作时间以外的节假日， 当值护士少， 工作任务重，往往会产生顾头不顾尾的情况，增加了护理不安全事件的发生率。 本研究显示，由于人力资源缺乏导致的护理不安全事件发生率高达49.21%， 提示其是导致护理不安全事件的重要危险因素，护理管理者应引起重视。

3.2.2 质量监控不到位 本显示， 管理制度不完善、质量监控不到位是导致护理不安全事件的危险因素之一， 其在所有护理不安全事件中占比达36.51%。 其中，未普及现代化信息管理系统，管理规章制度形式化、 可操作性差等问题均可导致护理不安全事件，造成不安全结果。

3.2.3 管理模式落后 目前，我国大部分精神病医院采用的是封闭式管理模式， 这种形式具有其自身的特点。优点为可以给有严重精神障碍的患者提供更系统的观察和治疗，从而保证社会和家庭安定[11]。 同时，这种管理模式也有归属性较差的缺点，常使患者感到生活单调、乏味、无聊、无所事事，想尽早离开住院环境，从而导致不良事件的发生。

3.3 护理人员因素

3.3.1 心理因素 由于护理工作本身具有高压力、高责任、高风险的特点，加之精神疾病护理的特殊性，使精神科护士承受着更大的专业心理压力。另外，随着《医疗事故处理条例》的颁布，医院对护士的管理和要求日趋严格，护士长期承受高度精神压力，对其心理健康造成了极大威胁。 任显峰等[12]采用SCL-90 量表调查精神科护士心理健康情况，结果显示，精神科护士各项因子分均高于国内常模，阳性项目数为28.82%，阳性检出率达26.04%，多项症状均在10%以上，提示精神科护士心理健康问题突出。 本研究调查结果显示，护理人员心理因素是导致护理不良事件发生率最高的因素，提示护理管理者应重视护士，特别是精神科护士的心理健康，从而保障医疗活动的安全、顺利进行，减少差错发生。

3.3.2 自我保护意识缺乏 医院不重视护理安全意识宣传及教育，护士缺乏自我保护意识。 一方面体现在未保管好精神科药品、 麻醉药品和其他医用物品；另一方面体现在对患者进行治疗、护理措施时未能及时履行告知义务，忽视了患者的知情同意权，导致告知不全或达不到效果，而发生意外时以已告知或患者不能理解为理由推卸责任，引发纠纷[13]。

3.3.3 护患沟通不畅 随着社会的进步，对护理质量提出了更高的要求。 患者追求的是享受性医疗服务，应换位思考，把自己置于消费者位置，提倡实行微笑、温馨服务。 但实际工作中由于业务繁忙，往往忽视了与患者的沟通， 常出现精神科护士对患者言语冷淡、行为不当或过失的情况，引起患者特别是一些精神症状较重患者的不满，容易导致不安全事件。除此之外，部分护理人员缺乏沟通技巧，对患者及家属的提问回答往往简单、生硬，易引起患者及家属的不满，导致投诉事件的发生。在治疗过程中，护理工作的顺利开展，依赖于患者的配合，而若护患沟通不顺畅，或患者不愿与护士沟通，均会给医疗护理工作带来困难，容易导致护理不安全事件的发生。

3.3.4 业务水平低 精神科护理学是一门研究对精神患者实施特殊护理的科学[14]，其既有一般性又有特殊性，要求护士掌握一定的护理技巧，并且随着医疗技术的发展，及时更新自己的知识，要有一定的自学能力。但实际工作中，有个别护士存在侥幸心理，专业思想不牢固，技术水平低或不熟练，不认真钻研专业技术，违反技术操作规程等，导致操作失误而发生护理差错和事故。如精神科护士未能掌握患者的保护性约束、电休克术护理及“三防”护理等技术。

3.3.5 责任心缺乏 精神科护理任务繁重，除了一般护理常规工作外，护理人员还要照顾患者的日常生活起居，有时为了尽快完成工作，护士常可能未认真执行“三查七对一注意”原则，容易引起护理纠纷，如低年资护士未能及时辨认新入院病人容貌，仅仅依赖患者的回答，导致将张三的药发给李四服用[15]。 由于精神病患者自身原因，往往具有行为障碍、缺乏主诉、自知力差、无法正确认识自己的疾病等特点，因此，常出现对治疗和护理的抗拒行为。 在实行护理时，如观察患者病情不仔细，不能及时发现异常征兆，而仅机械地执行医嘱，对各项护理操作规范和规章制度不严格认真地执行，病情记录不详细，擅离岗位，岗上睡觉或离岗串岗，均可能导致差错事故的发生。

3.3.6 护理文书欠规范 护理记录作为客观资料保存于病历中作为法律依据， 但有些护士法律意识淡漠，不重视护理文书书写， 主要表现为文书记录不及时，甚至凭感觉、想象记录，内容不详细；护理记录与医疗记录不吻合，或者千篇一律，不能反映患者特有表现；对患者病情的描述不准确，用词模棱两可；未使用规范医学术语或语法错误；护理文书书写不规范，字迹潦草，影响记录效果。

3.4 患者因素

3.4.1 患病本身 精神病患者在被害妄想、幻听、幻视、被控制感、罪恶感等病态思维的支配下，容易出现出走、伤人或毁物甚至自杀等行为。 有研究报道，32.3%的精神分裂症患者有自杀观念[16]。 Philipa 等[17]研究报道， 精神分裂症者自杀率占自杀死亡总人数的8.3%。急性期精神患者大多自知力弱， 对所患病持否认态度，不安心住院，不配合住院治疗，易出逃，甚至出现激惹及抵抗， 威胁他人安全或采用极端手段寻求解脱。康复期精神病人，由于思念亲人、惦记工作或家务等顾虑，不能安心治疗，往往讨好工作人员希望出院，或者趁外出活动时逃走， 严重者可产生自卑心理，导致自残、自杀现象。 另外，体位性低血压、锥体外系反应等抗精神病药的不良反应也可导致患者意外事件发生。 在精神科患者的治疗护理工作中，随时可能出现意外事件，应引起重视。

3.4.2 患者家属不遵医行为 患者家属往往由于缺乏精神卫生相关知识，对护理人员的告知不重视、不遵守，不能保证患者服药依从性，或借探视之机将患者私自带回家，使某些护理常规工作无法进行；还有部分患者因经济困难或其他原因不愿接受治疗，致使护理工作无法正常进行，而出现不遵医行为，这些都可能成为不安全隐患。 部分患者家属无视探视制度，在探视期间由于怕患者或发脾气， 而满足其不合理要求，给予适当或不安全物品，如现金、打火机等，留下安全隐患。 除此之外，由于患者家属对医疗相关知识了解较少，往往不能坦然接受医疗护理结局，期望值过高，患者家属求医心切，常期望疾病短时间即可根治。 而一些病情反复发作、依从性差或治疗不敏感的患者，家属往往认为是医生或者护士的错，表现在语言和肢体上的冲突， 肆意谩骂甚至殴打医护人员，造成医疗环境混乱、不安全。 部分精神病人可能由于治疗效果不理想而丧失信心，导致自杀等严重后果。

3.5 设施建设及环境件的限制

由于经费不足等原因，医院门窗设施不牢固或年久失修， 不能应付有强烈外逃愿望患者的毁物行为，容易发生逃跑事故， 且精神病人外逃现象一直存在。医院相关配套设施不合理，如存在地面滑、缺乏扶手、厕所浴室台阶高、室内有裸露的电线、插座等危险因素，留有安全隐患[18]。 医疗设施较陈旧，未设有专门的监护病室，且距离心脑电图、B 超室、放射科较远，患者出现病变或意外时不能迅速展开抢救工作，进行相关检查时距离较长，路上不安全，容易发生意外。工娱疗环境存在一定的不安全因素。目前精神病医院的工娱疗环境条件普遍较差，如有些医院的工疗项目有包括种花、种菜、喂猪、大扫除及其他手工等，活动均为开放性，存在一定安全隐患。

4 建议

4.1 加强监督管理，完善护理安全体系

护理不安全因素管理应抓好关键点，即应抓住那些容易出问题或有可能影响全局工作的环节。护理管理层应善于发现和处理这些关键问题，并进行重点干预。妥善处理关键问题对护理质量的评价与控制作用显著，其也是衡量医院整体水平的重要方面。 医院护理安全方面的问题要有针对的解决，结合医院实际情况，制订相关干预措施，规范护理工作过程的各个环节行为。建议成立质量控制领导小组，核心为护理部、各科护士长及高级技术人员，大家各司其职，明确分工，进行定期检查，并采取召开会议的形式，讨论存在的问题，寻找解决办法，并及时纠正[19]。 应切实做到护理质量有人抓，有人管。对检查中发现的违纪、违规等现象，视其情节轻重给予护士相应的处罚。 每天晨晚间护理时均应认真检查、核对，特别是危险品，入院新人及外出患者应重点检查，防止将危险品带入病房。

4.2 加强护理人员专业技能培训及法律知识学习

精神科护理是一项专业性较强的护理，精神科护士除了掌握“三严”和“三基”外，还应具备相应的专业知识和熟练的护理技术，并能够自如运用在临床工作中。 另外，精神科护理人员还应有良好心理素质和规范的行为准则，如良好的医德、健康的身心、慎独精神、敏锐的观察力和心理护理能力，应做到尊重患者、遵守相关规章制度。 护理安全与法律法规密切相关，护理缺陷或纠纷往往是由于护理人员法制观念淡薄而导致的。 因此，护理管理者应重视组织护理人员进行相关知识的学习，如《医院护理工作管理制度》、《护理差错制定标准及处理方法》及与护理安全管理有关文件等，使其重视护理文书的书写，真正理解护理文书的维权意义和举证作用[20]。 另外，还可聘请法律顾问采用上课的方式对护士进行法制教育，增强其法律意识。

4.3 合理配置人力资源，减轻工作负荷

4.3.1 创造良好的工作环境 护理不安全事件由多种原因导致本研究显示，护士不良心理因素是其中不可忽视的重要原因。 若护士注意力不集中、情绪波动大或对患者态度差，如冷淡、粗暴、发脾气，均可造成患者身心不安全感，引起不安全事件，导致护患纠纷。而精神科护理人员较高的心理压力往往是由护理工作的特殊性及高风险性造成的。 因此，护理管理者应了解关心护士的心理状态，减轻或消除压力源，培养护士大度、公正、开朗、乐观、耐心、果断的品质。同时，应尽可能给护士创造一个平静的、舒适的、宽松的工作环境，让其有归属感和心理支持。 精神科护士个人应注意克服个性中的弱点及心理障碍，保持良好的身心健康状态。

4.3.2 合理安排人力资源，改革排班模式 应根据床护比合理配置护理人员，利用好现有的人力资源。 排班模式的改革应以适应患者需要为目的。护理管理者的主要工作任务就是搞好各种协调，创造良好的工作氛围和环境，使组织成员能够充分发挥才智，最终用尽可能少的投入实现预期目标。由于精神科护理工作的特殊性质，更要求护理管理者能够根据每个护士的实际情况和工作能力，合理安排工作。根据护士性格、体力、资历不同进行排班，尽量做到互补。应加强高风险时段，如节假日、夜班等的管理，保证工作的连续性和安全性。 根据实际情况机动的调整人员，灵活安排班次，做到岗岗有人。 任务重时，可考虑增加辅助班次，避免因人员少、任务重而增加护理不安全事件发生的可能性

4.4 重视安全教育，提升自我保护意识

护理管理者应注重安全管理， 加强安全宣教，要求夜班护士应仔细检查各个方面，尤其是厕所等容易忽略的地方，保证环境安全。监控设施应充分利用，对重点患者尤其是“三防”患者做到重点监管[21]。 应该让护士意识到安全管理不仅是管理者的责任，更是每一名医护人员的责任，其直接关系到医护工作者的生命安全，让护理人员转变观念从被动接受护理安全管理检查转变为自觉维护安全。 安全教育不应讲空话大话，而应围绕如何有效保护患者和医护人员的生命安全展开，即时总结不安全因素并分析原因，从而提升护理人员的参与感，调动护理人员的积极性，使护理安全工作得到落实，并且应常抓不懈。

综上所述，由于精神科护理的特殊性及护理人员自身知识、技能的不足，护理不安全事件时有发生。安全管理对精神科护理来说是一项长期而艰巨的任务。护理管理者应重视精神科护理的不安全事件，及时分析原因，提出对策，减少护理缺陷的发生率。这是一项值得护理管理者不断探索和研究的课题，具有重要的现实意义。

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