重症监护病房危重病患者腹泻的中医证型分布

远 庚 刘 畅 王颖辉 付 征 何 龙 赵 昕 赵静洁 齐文升▲

1.中国中医科学院广安门医院急诊科，北京 100053；2.首都医科大学附属北京友谊医院中医科，北京 100050

危重病患者腹泻常提示胃肠功能障碍或衰竭。越来越多的研究表明，由于肠道细菌、内毒素移位及肠道局部炎性反应，当患者出现肠道功能障碍或衰竭时，其可引起远端器官的损伤并造成多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生，致使原有疾病加重，病死率增高[1-2]。入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）多为高龄患者，其基础疾病多，免疫功能低下，各脏器功能代偿能力差，易于出现各种原因腹泻。由于发生腹泻，患者胃肠道吸收能力明显下降，营养状态及免疫功能更加低下，易加重原有病情。同时，由于腹泻次数增加，患者臀部及外阴出现接触性皮疹增多，继发相应皮肤感染概率明显提高，增添了患者痛苦，延长了治疗时间，增加了治疗费用[3]。 笔者对ICU 危重病患者腹泻的中医证型分布进行研究，意在为中医干预预防、辨证论证提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用观察性研究方法，观察2012 年1 月～2013年1 月入住中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）ICU 且出现腹泻的患者的中医证型分布。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考Hart 腹泻记分法[4]（表1），将24 h 内每次粪便评分的值相加， 得到当天的总分值，总分≥12 分即认为患者存在腹泻。 中医辨证标准参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[5]及2002 年《中药新药临床研究指导原则》（第1 版）[6]。

表1 Hart 腹泻记分法（分）

1.3 纳入标准

2012 年1 月～2013 年1 月入住我院ICU 的危重症患者，符合以上腹泻的西医诊断标准；入院后存活24 h 及以上；入住ICU 前无腹泻，入住ICU 24 h 后发生腹泻的患者。

1.4 排除标准

入住ICU 前已出现腹泻的患者；既往有慢性细菌性痢疾、肠结核、肠易激综合征、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、肠道肿瘤及消化道出血病史的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 临床证候观察表的制订 参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T 16751·2-1997）》及2002 年《中药新药临床研究指导原则》（第1 版），以虚实为纲进行中医辨证，制订临床证候观察表。 临床证候观察表的主要内容包括：①患者的基本资料，如姓名、年龄、性别、职业、入院日期、入院科别；②本次入院的发病情况、 入院24 h 后急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）及转归；③西医临床表现、中医四诊资料及舌象及脉象；④腹泻发生时间、持续时间， 腹泻持续时间以Hart 腹泻记分法≤12 分视为腹泻停止；⑤腹泻发生当天便常规、血常规、生化、白蛋白水平等；⑥患者腹泻的相关因素情况：肠内营养、肠道感染、抗生素相关、胃肠动力药物应用相关性腹泻及机械通气相关性腹泻等。

1.5.2 调查方法 采集纳入患者的中医四诊资料以及其他相关临床资料，参考《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分（GB/T 16751·2-1997）》及2002 年《中药新药临床研究指导原则》（第1 版），由主治职称以上人员填写临床证候观察表，对本研究所纳入患者按实证、虚证、虚实夹杂证进行分型。结合主任查房最终确定辨证分型，确保分型准确。

1.6 观察指标

西医临床指标包括大便颜色、量、气味、是否成形、有无腹痛及里急后重、有无食物残渣、有无脓血、体温等。 中医证候包括泻下大便的颜色、性状、气味、伴随症状以及舌苔脉象等。

1.7 腹泻的处理措施

肠内营养相关性腹泻和胃肠动力药物应用相关性腹泻的治疗方案主要有早期进行肠内营养、调节营养液速度、控制温度、先进行肠外营养、应用微生态制剂及止泻药、停用胃肠动力药等；肠道感染性腹泻与抗生素相关性腹泻处理方案主要有根据药敏结果合理应用抗感染药物、积极治疗原发病并减少医疗干预措施、避免长时间联合应用抗生素、加强保护性隔离、控制院内感染等；机械通气相关性腹泻重点措施是缩短气管插管时间，减少呼吸机对胃肠道的影响[7-9]。

1.8 统计学方法

运用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共观察70 例患者，其中，男44 例，女26 例；平均年龄（73.23±11.23）岁；APACHEⅡ评分为（25.40±7.74）分；患者首次发生腹泻时间为入住ICU 第（5.37±2.58）天；腹泻持续时间平均为（5.51±2.95）d；70 例腹泻患者中病死28 例，占40%。

腹泻相关因素中肠内营养相关性腹泻35 例，占50.0%；胃肠动力药物应用相关性腹泻21 例，占30.0%；抗生素相关性腹泻6 例，占8.6%；机械通气相关性腹泻6 例，占8.6%；肠道感染性腹泻2 例，占2.9%。

2.2 内科危重病与外科术后患者腹泻发生率比较

2012 年1 月～2013 年1 月入住我院ICU 的患者共322 例，其中以内科危重病收入的共238 例，以外科术后收入的共84 例。 在70 例腹泻患者中，发现仅有1 例为因外科术后入住ICU，内科危重病患者与外科术后患者在腹泻发生率方面差异有高度统计学意义（χ2＝28.206，P＝0.000 ＜0.01）。 见表2。

表2 内科危重病患者与外科术后患者腹泻发生率比较[n（%）]

2.3 中医证型分布情况

70 例腹泻患者以虚实夹杂证多见， 主要辨证为寒热错杂、清浊相混证，脾肾阳虚证和脾胃湿热证，具体见表3。

2.4 中医证型与APACHEⅡ评分

APACHEⅡ评分是目前临床危重病患者病情评估应用最广泛且最权威的评价系统，多年的临床实践也证实了该系统可准确、科学、客观地预测患者预后，可信度高[10-11]。 根据任艺等[12]所做临床观察，APACHEⅡ评分≥20 分表明病情危重，病死率高。 我院ICU 危重病患者腹泻的中医证型分布为寒热错杂、清浊相混证，脾肾阳虚证和脾胃湿热证3 种证型，其中，脾肾阳虚证中APACHEⅡ评分≥20 分者11 例，占该证型的比率最高，为68.8%。 见表4。

表3 重症监护病房危重病患者腹泻的中医证型分布

表4 重症监护病房危重病患者腹泻的中医证型分布与APACHEⅡ评分[n（%）]

2.5 中医证型分布与预后

70 例腹泻患者中死亡28 例，占40.0%。 其中，脾肾阳虚证患者病死9 例，为病死率最高的证型，病死患者占本证型的56.2%；寒热错杂、清浊相混证病死14 例，占本证型的34.1%；脾胃湿热证病死5 例，占本证型的38.5%。

3 讨论

腹泻是一种常见症状，是由于某种原因使肠蠕动过快，肠黏膜分泌与吸收功能异常，导致大便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，粪便量大于200 g/d， 水分超过粪便总量的85%， 可伴有黏液、脓血，或含有未消化食物。腹泻常伴有排便急迫感及腹部不适，或肛门不适、失禁等症状。由于人口老龄化，入住ICU 患者多以高龄患者为主。腹泻发生与患者年龄有明显相关性，年龄越大，基础疾病越多，脏器功能代偿能力越差，全身免疫功能低下，同等条件下易于发生腹泻。APACHE Ⅱ评分是一种评价各种危重病病情严重情况与预测转归的较客观、 科学的系统，其分值高低与患者疾病严重程度及病死率呈正相关。APACHE Ⅱ评分越高，患者原有基础病病情越严重，胃肠功能损伤也越重，腹泻发生率也越高。腹泻不仅作为危重病患者常见并发症，同时也作为多脏器功能障碍的一个临床表现存在，腹泻持续时间越长，胃肠功能越差，进一步加重患者原有疾病，增加患者病死率。

我院ICU 作为一综合ICU，其收治患者范围不仅涵盖内科各种急危重病，同时也收治外科系统术后患者。本研究统计资料显示，在70 例腹泻患者中，发现仅有1 例因外科术后入住ICU 出现腹泻。 经统计学检验，内科危重病患者腹泻发生率与外科术后患者腹泻发生率比较差异有统计学意义。究其原因与以下几点有关：①外科术后患者常以预防伤口感染为主，窄谱抗生素应用较多，应用时间较短，引起肠道菌群失调概率较低。②外科术后患者相对于内科危重患者，脏器功能相对良好，内环境易于稳定，常在生命体征平稳后转出ICU，ICU 停留时间较短，腹泻发生概率较低。

腹泻属中医“泄泻”范畴，《黄帝内经》最早对泄泻的病因病机进行阐述，《伤寒杂病论》则开创了泄泻的辨证论治先河。 其病因大致可分为三大类：一为外感六淫邪气，风、寒、暑、湿、燥、火均可引起泄泻，其中又以湿邪为主。 如《素问·六元正纪大论》曰：“湿盛则濡泻，甚则水闭胕肿”。疫毒之邪也可引起泄泻，如《疫诊一得·疫诊之症》 中指出：“毒火注于大肠， 有下恶垢者，有利清水者，有倾肠直注者，有完谷不化者，此邪热不杀谷”。 二为内伤致病，饮食失常、七情内伤均可引起泄泻。如《素问·痹论》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤”。《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血及飧泻”。 三与患者的个体因素有关，如慢性基础疾病较多，或高龄体虚，或用药伤正，脾胃虚弱，均可至清浊升降失常，引起泄泻。

泄泻以脾胃为关键脏腑。如《医贯·形景图》说“膈膜之下有胃，盛受饮食而腐熟之。其左有脾，与胃同膜而附其上”。 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”由此可见脾胃位居中焦，为人体气机之枢纽。 若脾胃运化受纳失司，升清降浊失常，则胃不能腐熟水谷，散精微于脾，传糟粕于下，故而出现浊气在上，引起饮食不佳，脘腹胀满，口气臭秽，泛吐欲呕，如《素问·阴阳应象大论》曰：“浊气在上，则生瞋胀”。 脾则不能运化精微及水液，水谷混杂下注，则生泄泻。如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泻”。

在临床工作中发现，危重病部分患者腹泻常表现为大便质稀黄褐或黑褐，气味腥臭，神疲，精神差，面色苍白，手足不温，或有发热，口舌生疮，腹胀痞满，胃肠残余量增多，舌胖、暗红，苔黄白相兼而腻，脉弦。其病性可分为热、寒两端。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。认为此证寒热交错，寒中有热，热中有寒。危重病患者往往高龄、基础疾病多、长期因慢性疾病服药，或因术后、感染、创伤等因素，引起了脾胃运化失常，胃虚不能受纳腐熟水谷，散精微于脾，传糟粕于下，脾运化失司，清阳不升。 加之抗生素多为苦寒泻火之品，入住ICU 的患者由于病情需要，常常大量、联合应用抗生素，易耗损阳气，损伤脾阳[13]，故清浊相混，寒热错杂，出现发热、口舌生疮、神疲精神差、手足不温、寒热互现、腹胀痞满、脉弦等症。 其病机突出表现为寒热错杂、清浊相混。 本研究统计显示，寒热错杂、清浊相混证占腹泻患者的58.6%， 为危重病患者腹泻主要证型。 此外部分腹泻患者其病性以实证热证为主。 中焦脾胃内伤，水谷湿浊运化无权，郁而化热，湿与热合，湿热下迫于肠，可见泻下急迫，色黄臭秽，小便色黄量少，湿热中阻，气机不畅，故而脘腹痞满，腹胀腹痛，湿热熏蒸于上，可见面目发黄，或身热不扬，汗出热不解，舌红苔黄腻。 正如清代薛生白在《湿热条辨》说：“湿热乃阳明太阴同病也”，“湿热属阳明太阴经者居多”，强调脾胃内伤是主要原因，脾虚生湿，早期过用温补，会导致湿与热结，湿热蕴结，阻于中焦，升降失司，清浊不分[14]。 湿热偏重可导致不同病情演变，“湿多热少，则蒙上流下”，“有湿无热，上能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下”。本研究统计显示：脾胃湿热证占腹泻患者18.6%，发病率较寒热错杂、清浊相混证低。 临床尚可见部分腹泻患者以虚证寒证为主。 中焦脾虚寒盛，加之年老体衰，肾阳亏虚，或治疗中大量应用抗生素，进一步引起脾肾两虚，故可出现脾阳虚，水湿下注，肾阳虚，不暖脾土之证。 本研究显示，脾肾阳虚证占腹泻患者的22.8%，并且，相比其他两种证型， 脾肾阳虚证中APACHEⅡ评分≥20 分者所占比例最高，说明病情较严重，病死率较高。

通过对3 种腹泻证型的病因病机分析，可以看出危重病患者腹泻均与脾胃内伤有关， 脾胃运化失司，升降失调，清浊不分，大小肠传导失常，故而出现泄泻。 其以虚象为主者，常久病及肾，表现为脾肾阳虚证；其以实证为主者，常湿热并见，表现为脾胃湿热证；其虚实兼杂者，常表现为脾胃升降失常，寒热错杂，清浊相混，既有脾胃湿热证的部分见证，又可见脾肾阳虚证的部分见证。

综上所述，本研究显示腹泻已成为ICU 患者主要并发症，对于入住ICU 高龄、病情严重患者，要注意腹泻的发生，一旦出现腹泻，要及早予以干预。通过本研究，笔者得出对于重症监护病房危重病患者腹泻治疗总原则应是补泄兼施，寒热并调，在此原则下应进一步辨虚实多寡，寒热孰多，兼顾主病与兼症，综合论治。

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