黄芪鳖甲丸治疗肾虚型膝关节骨性关节炎的临床研究

谭伟欣 李国韶 傅 强

广东省佛山市中医院骨科，广东佛山 528000

当今治疗膝关节骨性关节炎的现状和发展趋势已经发生了很大变化，但总的治疗策略仍是控制临床症状，减轻炎性反应，预防、延迟或者逆转关节软骨崩解，减少关节功能的损害[1]。 目前在西医的治疗中，初期主要用消炎镇痛药等进行对症处理， 但长期应用，有消化道出血等不良反应，容易复发，存在一系列问题。 近年来氨基葡萄糖在全球广泛应用，氨基葡萄糖是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。 我国2010 年《膝骨性关节炎诊断及治疗指南》把氨基葡萄糖作为膝骨性关节炎慢作用药（DMOAD）推荐[2]。目前认为氨基葡萄糖可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力， 保护损伤的关节软骨，同时缓解骨性关节炎的疼痛症状，改善关节功能，延缓骨性关节炎的病理过程和疾病进程， 因而兼具症状调控和结构调控效应， 但目前对氨基葡萄糖的应用还存在争议。 广东省佛山市中医院 （以下简称 “我院”） 运用自制剂黄芪鳖甲丸治疗膝骨性关节炎多年，具有疗效可靠、不良反应少的独特优势。 本研究将黄芪鳖甲丸与软骨保护剂盐酸氨基葡萄糖钾胶囊进行对照试验， 比较两种治疗方法的效果及不良反应，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013 年1 月～2014 年1 月运用口服黄芪鳖甲丸治疗膝骨性关节炎共60 例， 运用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组30 例，男8例，女22 例；年龄37～83 岁，平均55.6 岁；病程3 个月～10 年，平均2 年8 个月；单膝发病20 例，双膝发病10例；Kellgren Lawrence X 线分级：Ⅰ期10 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期10 例；中医辨证分型：皆为肝肾不足；治疗前膝关节功能评分为（11.80±4.61）分；体重指数为（25.26±1.23）kg/m2。 对照组30 例，男12 例，女18 例；年龄36～82 岁，平均57.4 岁；病程1 个月～12 年，平均2 年5 个月； 单膝发病21 例， 双膝发病9 例；Kellgren Lawrence X 线分级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级12 例，Ⅲ级10例；中医辨证分型：皆为肝肾不足；治疗前膝关节功能评分为（11.07±3.78）分；体重指数为（25.53±1.39）kg/m2。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

膝关节骨性关节炎诊断参照1995 年美国风湿病协会修订的《膝骨性关节炎分类标准》[3]。 ①大多数时间有膝痛1 个月；②骨赘形成；③符合骨关节炎的关节液检查（透明、黏性、WBC＜2×109/L）；④年龄≥40 岁（不能检查关节液者）；⑤晨僵≤30 min；⑥关节活动时有骨摩擦音。 具有上述的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可确诊。

1.3 放射学病情分级标准

依据骨性关节炎放射学病情分级标准（Kellgren法）[4]：0 级：正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有小量骨赘，关节间隙变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.4 中医诊断证型标准

中医诊断标准参照 《中医内科病证诊断疗效标准》[5]中膝骨痹的诊断标准。 中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，依据此标准，通过1名主任医师对患者进行诊断， 判断是否属肝肾亏虚证。

1.5 纳入标准

符合上述诊断标准，近1 周内未服用其他相关药物或接受相关治疗方法，并能配合临床观察者。

1.6 排除标准

①X 线分级为0 级和Ⅳ级者； ②膝关节肿瘤、结核、化脓、关节内骨折和代谢性骨病者；③近期有活动性消化性溃疡者；④合并有心脑血管、肝肾和造血系统严重疾病及精神病患者；⑤有明显的糖尿病或其他代谢异常疾病，试验前3 周接受过免疫抑制剂、肾上腺皮质激素局部或全身治疗者； ⑥合并有骨肿瘤、骨结核、化脓性膝关节炎、炎症性关节炎、痛风、原发性软骨瘤、关节间形成骨桥连接而呈骨性强直或关节内外翻畸形者， 有明显急性外伤史造成半月板损伤、韧带断裂、血管神经损伤以及非特殊性炎症者；⑦过敏体质者[7]。

1.7 方法

治疗组：口服黄芪鳖甲丸（规格：7.5 g/袋，生产批号：005J2、005J4，由我院制剂室提供）15 g，tid，共治疗6 周。对照组：口服盐酸氨基葡萄糖胶囊（商品名：葡立胶囊，由山西中远威有限公司生产，生产批号：H2002 0306），每次2 粒0.48 g，每天3 次，共治疗6 周。

1.8 观察指标

1.8.1 临床疗效评定 参照《中药新药治疗临床研究指导原则》标准评定疗效[6]。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常；显效：疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能参加日常活动和工作；有效：疼痛基本消除，关节活动轻度受限，参加活动或工作的能力有改善；无效：疼痛等症状和关节活动无明显改善。 总有效=临床控制+显效+有效。

1.8.2 膝关节功能评价 根据Lequesne 严重性和活动性指数评估法评价患者膝关节功能，包括膝关节疼痛或不适、最大步行距离、日常生活能力3 部分。每部分最小得分为0 分，最大得分为8 分，总分为24 分。 评分越高，表明膝关节功能越差，患者病情越严重[8]。

1.8.3 不良反应 观察患者是否出现过敏性休克、恶心、呕吐、腹痛腹泻、皮肤过敏等不良反应，并根据其严重程度进行分级，1 级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，有不良反应，但不需做任何处理可继续给药；3 级：有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药；4 级：因不良反应中止试验[9]。

1.9 统计学方法

采用SPPS 12.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗6 周后，比较两组患者临床疗效，治疗组总有效率优于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后膝关节功能评分比较

治疗前两组膝关节功能综合评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗6 周后，两组患者膝关节功能综合评分均较治疗前改善，差异均有高度统计学意义（均P ＜0.01），且治疗组膝关节功能的改善优于对照组，两组比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

表2 两组治疗前后膝关节功能评分比较（分，）

表2 两组治疗前后膝关节功能评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.01；与对照组治疗后比较，△P ＜0.01

组别 例数 关节疼痛 最大步行距离日常生活能力综合评分治疗组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后30 4.00±1.57 1.30±1.26*△3.90±1.64 1.30±1.11*△3.90±1.56 1.27±1.14*△11.80±4.61 3.87±3.40*△30 3.70±1.17 2.43±1.30*3.60±1.35 2.47±1.38*3.77±1.41 2.22±1.39*11.07±3.78 7.10±3.93*

2.3 不良反应

治疗过程中，两组监测血常规、凝血全套和肝肾功能较治疗前均无明显变化。治疗组有1 例出现胃痛等胃肠道反应，其余未见明显不良反应；对照组有8 例出现胃脘部疼痛不适及反酸，2 例出现皮疹，其安全级别均为3 级，经对症处理后都可继续给药。治疗组不良反应率低于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表3。

表3 两组不良反应比较（例）

3 讨论

膝关节骨性关节炎在祖国中医学上属于“骨痹”、“痹症”的范畴[10]，《内经》曰：“病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，雍闭经络，血气不行，故名为痹。 ”膝关节骨性关节炎多以肝肾不足、 精血亏损为本；膝为筋之府，肝主筋，肝肾亏虚，筋脉失养，不荣则痛。西医认为， 膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性无菌性炎症性关节病，临床上以关节肿痛、骨赘增生及活动受限最为常见。

从本研究结果来看，黄芪鳖甲丸对膝关节骨性关节炎的疗效优于盐酸氨基葡萄糖胶囊。 究其原因，氨基葡萄糖主要的药理作用是改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，而对抑制骨性关节炎的炎症因子及止痛的作用甚微。而且其对关节软骨的代谢作用起效时间较长，在服用6 周内，关节软骨的修复是有限的。故在6 周短期内，氨基葡萄糖的疗效有限。 若要短期内改善患者的症状，需加用非甾体类消炎止痛药。但非甾体类消炎止痛药对胃肠道有刺激，可引起消化道溃疡、消化道出血等不良反应，并非患者皆能接受。 而黄芪鳖甲丸的配伍合理，各药之间相辅相成，标本兼治，扶正固本，不伤元气，无损脾胃，对肾虚型骨性关节炎疗效独到。

中医药治疗强调辨证论治。本次研究通过我院主任中医师根据辨病辨证标准，对患者进行辨证，以达到辨证准确的要求，筛选出肾虚型膝关节骨性关节炎的患者，减少研究误差，为施以黄芪鳖甲丸提供重要及必要的前提条件。黄芪鳖甲丸有针对性地运用于肾虚型膝关节骨性关节炎患者中，疗效显著。

黄芪鳖甲丸组方精要， 其中黄芪善补中益气，鳖甲善滋阴清热，软坚散结，桑寄生益肝肾而强筋骨，三药为君药；以首乌、熟地、山萸肉为臣，取其补益肝肾、养血滋阴之效；以木瓜为佐，取其化湿和胃、祛湿止痛之效；以大枣为使，以养血和胃，调和诸药。 方中各药共奏补肾填精、强壮筋骨、活血通络之功。由于本研究肾虚型膝关节骨性关节炎患者平均年龄均为55 岁以上，年纪较大，并长期劳损失养，精血亏虚，筋骨失养，故生肿痛及屈伸不利。 黄芪鳖甲丸以滋养肾精、壮骨强筋以固先天之本， 并以养血和胃以固后天之本，相得益彰。

黄芪鳖甲丸药理作用复杂。 黄芪为主药，黄芪始载于《神农本草经》，古代写作“黄耆”。李时珍在《本草纲目》中释其名曰：“耆，长也，黄耆色黄，为补药之长，故名”。有补中益气、益卫固表、利水消肿、托毒生肌之功效。现代药理研究表明，黄芪不仅有增强免疫、扩张血管、改善微循环、强心和抗细胞衰老等作用，也具有保护肾脏的作用[11]。 黄芪的主要成分为黄芪甲苷，具有降压、镇痛、调节代谢等作用。 1981 年北川勋首次从黄芪中分离出了黄芪甲苷，其在骨关节炎中的作用及机制研究一直持续至今[12]。 有研究发现，退变的软骨组织会自发产生炎症因子，尤其是IL-1β，不仅会刺激基质降解酶如MMPs 表达，还会抑制细胞外基质蛋白的表达，导致膝骨性关节炎进一步加重。 也有研究发现， 在一定浓度下黄芪甲苷可以降低软骨细胞IL-1β 基因表达，达到保护软骨、延缓关节软骨退变的作用，说明黄芪甲苷能抑制软骨细胞的死亡，减缓软骨细胞的退变[13]。也有研究发现，在一定浓度下（25～100 mmol/L）黄芪甲苷可以升高软骨细胞血管内皮生长因子（VEGF）基因表达，达到保护软骨、延缓关节软骨退变的作用， 说明黄芪甲苷能抑制软骨细胞的死亡， 减缓软骨细胞的退变。 但当浓度为500 mmol/L时，VEGF 基因表达明显减少， 说明浓度过高会对软骨细胞起到破坏作用，加速软骨细胞的退变。 此实验在细胞水平上阐述了黄芪甲苷通过提高VEGF mRNA 的表达，保护退变软骨组织，抑制退变软骨细胞进一步退变，达到治疗膝骨性关节炎的目的[14]。 有研究表明，黄芪甲苷对离体退变关节软骨细胞的基因表达有影响。 黄芪甲苷对退变关节软骨细胞Col Ⅱ和ACAN mRNA 的表达量均较对照组显著增加。 黄芪甲苷可延缓膝骨关节炎关节软骨细胞的退变，促进软骨细胞Col Ⅱ及ACAN mRNA 的表达可能是其作用机制之一[15]。 基质金属蛋白酶（MMPs）是一类广泛存在于结缔组织中结构相似的蛋白酶家族，可由成纤维细胞、上皮细胞、炎症细胞、内皮细胞分泌，是软骨基质降解最重要的蛋白水解系统，被认为是机体生理重建和病理破坏的主要基础因素之一。在骨性关节炎病理状态下，软骨细胞大量产生MMP-1 并激活，作用于软骨基质Ⅱ型胶原使其裂解，网架结构破坏，固相结构中的蛋白多糖流失或分解，软骨基质降解速度明显加快，导致软骨发生破坏和缺损。 黄芪甲苷组退变关节软骨细胞MMP-1、MMP-3 mRNA 表达量显著低于对照组。提示黄芪甲苷可延缓膝骨关节炎关节软骨细胞的退变， 抑制软骨细胞MMP-1 和MMP-3 mRNA 的表达可能是其作用机制之一[16]。 低浓度的黄芪甲苷能通过抑制退变软骨细胞合成MMP-1 和MMP-1，延缓软骨细胞退变[17]。 以上研究表明，低浓度的黄芪甲苷可延缓骨关节炎关节软骨细胞退变，保护退变软骨组织，抑制退变软骨细胞进一步退变。

鳖甲有滋阴清热、软坚散结、退蒸除热之功效。膝关节骨性关节炎有关节肤温升高、 关节肿胀表现，是肾阴精亏虚、阴虚发热的表现。 鳖甲滋养肾阴，“壮水之主以制阳光”，并有软坚散结之功，对消肿止痛效果显著。 西医研究表明，鳖甲有抗纤维化、增强免疫、抗疲劳等作用[18]。

桑寄生有补肝肾、强筋骨、除风湿、通经络、益气血的功效。 有研究表明，桑寄生有显著的镇痛消炎作用[19]。 有研究对桑寄生的化学成分进行研究，发现其含齐墩果酸，而齐墩果酸具有消炎、强心、利尿和抑制S2180 瘤株生长作用[20]。

首乌主要功效为补肝肾、益精血、壮筋骨。现代研究表明，首乌中的白首乌C21甾苷（CSG）对急慢性、免疫性炎性反应有明显抑制作用，对AA 大鼠血白细胞介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α，关节组织中一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）的生成有抑制作用。CSG 对醋酸致小鼠毛细血管通透性增高、二甲苯诱导的小鼠耳廓肿胀、 角叉菜胶诱导的大鼠足爪肿胀、棉球诱导的大鼠肉芽肿和弗氏完全佐剂诱导的AA 大鼠等有较强的抗炎作用。 抗炎机制与抑制细胞因子TNF-α、IL-6 和炎症因子NO、PGE2的生成有关[21]。

木瓜有舒筋化湿、祛风清热之效。有研究表明，木瓜含有黄酮、有机酸、三萜 皂苷、鞣质等多种成分。 资木瓜皂苷能降低局部组织中PGE2含量， 能改善关节炎症状，抑制炎症免疫反应。资木瓜皂苷的抗炎作用与下调炎症因子PGE2和抑制T 淋巴细胞增殖等有关[22]。

山茱萸是平补阴阳的中药，有补肝益肾、收敛固涩的功效。 1984 年就有了山茱萸汤治疗肩凝证的报道[23]。 戴岳等[24-25]曾用水煎剂做了对小鼠免疫系统的影响和对炎性反应的抑制作用研究。 赵武述等[26]曾证明其总苷部分无论在体内还是体外，均能明显抑制淋巴细胞转化、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK 细胞）生成和体内IL-22 的产生，是一种免疫抑制剂。 赵世萍等[27]发现，山茱萸总苷2、1 g/kg 剂量时能显著地抑制NIH 小鼠单核吞噬系统对刚果红的廓清。 1.00、0.50、0.25 g/kg 以及4.0、2.0 g/kg 各个剂量时， 能分别显著抑制角叉菜胶所致小鼠及大鼠足爪肿胀； 而在0.6、0.3 g/kg 剂量时， 能明显抑制由弗氏完全佐剂诱导的关节炎所引起的注射局部的早期炎性反应和12 d 后的再度肿胀，又明显抑制另侧后肢因迟发性超敏反应所引起的足肿胀；当0.15 g/kg 剂量时，连续给药12 d后，表现出对再度肿胀及另侧后肢肿胀的明显抑制作用，且具有一定的量效关系。 证明了山茱萸总苷有良好的抗炎免疫抑制作用。

本次研究运用随机对照临床试验方法，论证了黄芪鳖甲丸的疗效。 但本次试验未运用盲法，是由于中成药的外形与西医的外形不同，难以施行。 中医中药之所以被患者广泛认可，是因为其独到的疗效。 而证明其疗效的真实性，则需要有说服力的临床试验。

综上所述，黄芪鳖甲丸在临床上运用多年，本次试验对其疗效及不良反应进行随机对照临床研究，结果表明其效果显著，不良反应少，安全性高，值得临床推广。 目前实验室研究主要针对方中的单味中药进行，至于组方各药之间的相互作用及其机制，需要运用科学技术方法，进一步研究。

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