超声引导颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对甲状腺切除术镇痛效果的比较

许 莉 周 雁 林惠华 袁 嫕 袁亮婧 杨庆国 王 庚

北京积水潭医院麻醉科，北京 100035

颈神经通路（cervical nerves pathway，CNP）指颈深丛神经穿出椎前筋膜后在胸锁乳突肌深层逐渐分支并向颈浅丛移行的区域， 颈神经通路阻滞（cervical nerves pathway block） 也称为颈中间丛阻滞（intermediate cervical plexus block）[1-2]。 研究表明，对颈动脉内膜剥脱术和口腔颌面手术，行颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞麻醉效果和镇痛效果相当[3-5]。甲状腺手术术后疼痛多为中重度疼痛，术后平均视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为69 mm[6]，在使用非甾体抗炎药镇痛的情况下，仍有70%的患者VAS 大于40 mm[7]。研究表明，甲状腺术后约90%的患者需要阿片类药物镇痛[6]。 复合双侧颈浅丛阻滞可减轻甲状腺及甲状旁腺手术术后早期疼痛程度及术后早期镇痛药物的需要量[8-11]。 但双侧颈神经通路阻滞对甲状腺手术的镇痛效果仍待评价。本研究的目的是比较超声引导下颈神经通路阻滞和颈浅丛阻滞对全麻下行甲状腺切除术患者的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机、对照、双盲的试验方法，选择18～65 岁、ASA Ⅰ～Ⅱ级、全麻下行择期甲状腺手术的患者42 例，按随机数字表分为两组，颈神经通路阻滞组（P 组）和颈浅丛阻滞组（S 组）。 术后随访由专人完成，参与试验的患者和随访者均对分组不知情。 所有患者均签署麻醉知情同意书。排除标准包括患者对试验方法不理解或拒绝试验、对罗哌卡因或阿片类药物过敏、术前24 h 内应用过疼痛治疗药物、合并呼吸功能不全、膈神经麻痹或喉返神经麻痹。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 两组患者均无术前用药。人室后开放上肢静脉，监测血压（BP）、心电图（ECG）、脉氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳浓度（PetCO2）和脑电双频指数（bispectral index，BIS）。所有患者均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，气管插管后接通麻醉机行机械通气，维持PetCO235～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉平稳后，P 组行超声引导下颈神经通路阻滞，S 组行超声引导下颈浅丛阻滞。 手术于阻滞完成30 min后开始。 术中以微量泵持续输注丙泊酚维持BIS 值40～60；按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松；若BP及HR 波动大于基础值20%则间断给予芬太尼以维持血流动力学稳定。

1.2.2 颈神经通路阻滞方法 患者头略偏向一侧，于颈根部以横断位放置一50 mm 的高频线阵探头[12L，7～13 MHz，LOGIQe，通用电气医疗系统（中国）有限公司，无锡，中国]，扫描深度为3～4 cm，聚焦位置2～3 cm。寻找到C7横突后， 向头侧滑动探头， 依次寻找到C4横突及C4神经根[12]。 于胸锁乳突肌深面，颈深筋膜浅层与椎前筋膜之间寻找颈神经通路（图1）。 以50 mm长，20G 短斜面针（Stimuplex，B.Braun Melsungen AG，Germany），在超声引导下以平面外技术进针，确认针尖位于颈筋膜浅层与椎前筋膜之间的颈神经通路内，回抽无血后注射0.4%罗哌卡因20 mL， 可见药液于颈神经通路内扩散（图2）。 之后将患者头部转向对侧，以同样的方法进行对侧颈神经通路阻滞。

图1 颈浅丛及颈神经通路

图2 颈神经通路阻滞

1.2.3 颈浅丛阻滞方法 患者头偏向一侧，以前述方法找到颈4（C4）横突及C4神经根。从浅层至深层依次辨识胸锁乳突肌及颈深筋膜浅层（图1）。 以50 mm 长，20G 短斜面针， 在超声引导下以平面外技术进针，确认针尖位于胸锁乳突肌浅层、颈浅筋膜与颈深筋膜浅层之间，回抽无血后注射0.4%罗哌卡因20 mL，可见药液于颈深筋膜浅层表面扩散（图3）。 之后将患者头部转向对侧，以同样的方法进行对侧颈浅丛阻滞。

图3 颈浅丛阻滞

1.2.4 患者自控镇痛（PCA）方法 术后连接静脉镇痛泵，背景量为0，PCA 一次剂量为舒芬太尼0.05 μg/kg，锁定时间为15 min。同时静脉给予氟比洛芬酯100 mg，bid，镇痛。 当VAS 评分＞4 分时，肌注杜冷丁50 mg 作为镇痛补救。

1.3 观察指标

切皮前后BP 及HR 变化，术中芬太尼用量，术后拔管时间，恢复室停留时间，术后1、4、8、12、24、48 h时静息及运动（吞咽动作）VAS 评分（0=不痛，10=严重的不可想象的疼痛），首次PCA 按压时间，术后0～12 h、12～24 h、24～36 h、36～48 h 舒芬太尼使用量。

观察镇痛相关副作用和不良反应，包括：术后镇静程度 （采用Ramsay 镇静评分法评估：1 分为不安静、烦躁；2 分为安静合作；3 分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态， 可唤醒；5 分为呼唤反应迟钝；6 分为深睡状态，呼唤不醒）；术后恶心、呕吐的发生情况；术后呼吸困难、声嘶的发生情况。 当患者主诉恶心或呕吐时， 给予静脉注射4 mg 的昂丹司琼。 如出现呼吸困难，立即吸氧，同时以床旁胸片检查膈肌运动幅度，并由两名有经验的麻醉医生判断是否需要气管插管。如出现声嘶，则请耳鼻喉科医师检查声带活动度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计学分析。 研究的主要观察指标为术后VAS 评分。 假定VAS 评分相差2 为具有临床显著意义， 按α=0.05，β=0.2 计算出每组需21 例患者。正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，非正态分布的计量资料用M（Q）表示。对符合正态分布的计量资料，以成组设计资料的t检验进行组间比较； 对非正态分布的计量资料，以Wilcoxon's 秩和检验进行组间比较。 计数资料用原始数据及频数表示，计数资料采用χ2检验或Fisher's 精确检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

总计42 例患者进入本研究， 所有患者均按研究设计完成研究观察。两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA 分级及手术时间比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）（表1）。

2.2 两组主要观察指标比较

切皮前后SBP、DBP 及HR 变化、术中芬太尼用量、拔管时间、恢复室停留时间、首次觅求舒芬太尼时间两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后0～12 h 两组均未使用舒芬太尼， 术后12～24 h、24～36 h 及36～48 h舒芬太尼使用量两组差异无统计学意义（P ＞0.05）（表2）。 术后1、4、8、12 h 运动VAS 评分P 组低于S 组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 术后1、4、8、12、24、36、48 h 静息VAS 评分及24、48 h 运动VAS 评分两组差异无统计学意义（P ＞0.05）（图4）。两组均未使用补救性镇痛措施。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组主要观察指标比较

图4 两组静息及运动VAS 评分比较

2.3 不良反应和并发症

所有患者颈部超声解剖结构清晰可见（图1～3）。颈神经通路阻滞及颈浅丛阻滞均操作顺利，无阻滞相关并发症（出血血肿、局麻药毒性反应、硬膜外及蛛网膜下腔麻醉、全脊麻等）发生。两组均无呼吸困难和声嘶的发生，术后恶心呕吐的发生（P 组4 例，S 组1例）、P 组和S 组镇静评分[（2.2±0.4）、（2.0±0.2）分]比较差异均无统计学意义（P = 0.342、0.140）。

3 讨论

颈浅丛阻滞可阻断颈部前外侧的全部皮神经，阻断颈部手术切皮时伤害性刺激的传入， 可有效运用于颈动脉内膜剥脱术、 甲状腺手术、 甲状旁腺手术、口腔颌面手术及颈间盘手术的术后镇痛[3-5,10-11]。本研究中， 两组切皮前后SBP、DBP 及HR 变化均无统计学差异， 术后1、4、8、12、24、36、48 h 静息VAS评分两组无明显差异， 说明颈神经通路阻滞与颈浅丛阻滞有类似的皮神经阻滞效果。 两组患者首次觅求舒芬太尼时间均在阻滞后约22 h， 且两组无统计学差异， 表明同样剂量同样浓度的颈浅丛阻滞与颈神经通路阻滞镇痛持续时间相近， 选择0.4%罗哌卡因的镇痛持续时间约为22 h。 这与既往文献报道的研究结果类似[8-9]。

Pandit 等[13]的解剖学研究结果认为，颈浅丛阻滞时，药物仅在皮下颈深筋膜浅层扩散，而颈神经通路阻滞时，药物可扩散至颈深丛。 本研究中术后1、4、8、12 h 运动VAS 评分P 组均低于S 组， 但这种差异会随着时间的延长而消失，可能与部分药物向颈深丛扩散有关。

两组患者的拔管时间和恢复室停留时间相似，且均未出现声嘶及呼吸困难，表明两组均未发生有临床意义的膈神经阻滞和喉返神经阻滞，其原因可能有以下几个：一是膈神经与喉返神经与颈神经通路之间有一定距离，且分别有椎前筋膜与颈动脉鞘阻隔，药物不易扩散至膈神经与喉返神经[3,14]；或者药液虽扩散至颈深丛，但透过椎前筋膜和颈动脉鞘扩散后，真正作用于颈神经根、膈神经和喉返神经的药物浓度可能已较低，由于罗哌卡因在低浓度时具有感觉运动分离作用，故没有发生膈神经麻痹或喉返神经麻痹。 二是已有研究证实，术前无呼吸功能缺陷的患者，对部分性膈肌麻痹或单侧膈肌麻痹均有很好的耐受性[15]，而本研究中仅对临床表现为呼吸困难的病例行胸部X 线检查， 有可能会漏诊部分性膈肌麻痹或单侧膈肌麻痹。此外，由于阻滞操作是在全麻诱导以后完成，早期的膈神经麻痹和喉返神经麻痹会被全麻掩盖，而随着时间的延长，到手术结束麻醉苏醒后，膈神经功能和喉返神经功能有可能已经恢复或部分恢复，而不表现出相应神经麻痹的临床症状。虽然本研究未发现膈神经阻滞和喉返神经阻滞的证据，且已发表的文献对颈神经通路阻滞是否会合并膈神经阻滞和喉返神经阻滞也未有定论[2-3,13]，但由于颈神经通路与颈神经根之间有可能存在交通[2,13]，颈神经通路阻滞对呼吸功能的影响仍需大样本临床试验进行论证。

两组比较，患者恶心、呕吐的发生差异无统计学意义， 这可能是因为研究中常规预防性使用了昂丹司琼。

本次研究使用超声引导下的颈浅丛阻滞和颈神经通路阻滞， 因为超声引导可以减少阻滞操作的时间、进针次数，缩短阻滞起效时间，在实时超声引导下进行阻滞操作， 可以直视进针过程及局麻药的扩散情况，可以提高阻滞的有效性及安全性[16]。 对于颈浅丛阻滞， 盲法操作有可能穿透颈深筋膜浅层成为颈神经通路阻滞， 甚至穿透椎前筋膜成为颈深丛阻滞[13]。 使用超声可以准确定位颈浅丛，使药物在颈深筋膜浅层扩散，避免了非预期的颈深丛阻滞。 颈神经通路阻滞由于定位的是双层筋膜间的狭长潜在腔隙，故只能在超声引导下才能准确完成。 本研究选择了全麻诱导后进行超声引导下颈浅丛阻滞和颈神经通路阻滞， 一方面是因为穿刺的目标结构并非明确的神经结构而是筋膜间隙， 造成神经损伤的可能性较小；另一方面，在全麻诱导后操作患者的舒适度更高。 但也导致了本研究无法测定阻滞起效时间和即时阻滞效果。

颈神经通路阻滞作为一项新兴技术，目前还存在许多局限性，需进一步研究。 首先，本研究样本量过小，这可能会掩盖了颈神经通路阻滞的潜在稀少并发症。 其次，研究没有测定颈神经通路阻滞的作用范围及持续时间， 颈神经通路阻滞所需的最适局麻药的容量和浓度也需进一步研究。 再次，对于不同的颈部手术这一阻滞技术的不同镇痛效果也需要研究和比较。此外，所有的阻滞均是由同一人进行，虽然这样做可以减少阻滞操作的差异，但是这会限制推广。

综上所述，超声引导下颈神经通路阻滞与颈浅丛阻滞有着类似的感觉阻滞区域和镇痛持续时间，可为甲状腺切除术提供安全有效的术中及术后早期镇痛，与颈浅丛阻滞相比，可进一步减少术后早期的阿片类药物需要量，减轻术后早期运动痛。 超声引导下颈神经通路阻滞有可能成为行颈前外侧部手术患者的一种新的安全有效的术后镇痛方法。

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