老老年急性缺血性脑卒中溶栓治疗预后分析

张彤 卢桂静

随着人口社会老龄化的发展，老老年人(≥80岁)的急性脑卒中发生率也逐渐升高，有研究表明重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pA)静脉溶栓治疗老老年人急性脑卒中患者预后较差[1]，本文作者对近年来北京世纪坛医院神经内科进行静脉溶栓的老老年患者预后的影响因素进行回顾性分析并报道结果。

1 对象和方法

1.1观察对象收集北京世纪坛医院神经内科2006-06-2012-06期间进行rt-pA静脉溶栓治疗的老老年急性缺血性脑卒中患者81例，均符合第四次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[2]。其中男37例、女44例，年龄80～87岁，平均年龄为(83.2±3.3)岁。溶栓前基线NIHSS评分为5～12分，平均为(6.2±3.3)分。其中伴发高血压病40例，糖尿病23例，冠心病31例，心房纤颤19例，高脂血症47例，吸烟者24例；既往脑卒中史15例(缺血性脑卒中10例，出血性脑卒中5例)，发病前长期服用抗血小板药物(阿司匹林肠溶片 100 mg/d) 45例。开始静脉溶栓治疗时间为发病后 127～145 min，平均(138.3±11.3)min。溶栓治疗前患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1影响溶栓预后的临床影响因素指标收集：分别收集并记录每个患者年龄、性别及高脂血症、高血压病、糖尿病病史等基线情况。并于入院24 h内完成血压、血糖、血脂〔三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕的测量，并计算出血浆致动脉硬化指数(atherogenic index of plasma,AIP)，于48 h内完成颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness,IMT)测量。采用VIVID7高分辨彩色多普勒超声仪(GE公司，美国)，由专人操作同一型号超声仪，左/右颈总动脉远端分叉处1 cm 颈内动脉起始端颈动脉窦部的IMT值,左右两侧各取3次测量值，即双侧共6点，相加后取平均值。测量时如遇斑块占位，则避开斑块选取满意测点。以颈内动脉IMT≥0.9 mm定义为颈内动脉IMT增厚。测量颈动脉IMT平均值为0.45～1.3 mm，平均为(0.99±0.47)mm。采用公式AIP=log(TG/HDL-C)的方法[3]计算AIP，测得AIP为0.12～0.27，平均为0.22±0.03。

1.2.2疗效评价：采用改良Rankin量表(mRS)[4]评估患者的远期预后(发病后90 d时)。0～1分，无残障；2～3分，轻度残障；4～5分，重度残障；6分，死亡。本文统计的病例结果将mRS<2分视为预后良好组，mRS≥2分视为预后不良组。

1.2.3影响溶栓预后的临床相关因素与mRS评分的关系分析：将收集的各临床相关因素与mRS评分进行单因素分析，将其中差异有统计学意义的因素进行Logistic多因素回归分析。

1.3统计学处理采用SPSS16.0软件进行分析。计量资料采用独立样本t检验，计数资料比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。使用χ2检验进行单因素分析，将有统计学意义的因素纳入方程，进行Logistic多因素回归分析，显著性水准为α=0.05。

2 结果

2.1疗效评价和预后发病后90 d时预后良好的比例为46.9%(38/81)，症状性脑出血5例(6.1%)。共死亡9例(11.1%)，死亡原因分别为大面积脑梗死4例、症状性脑出血2例及重症肺炎3例。两组的其他情况详见表1。

2.2影响溶栓预后的临床相关因素与mRS评分的关系单因素分析显示，发病至溶栓时间、溶栓前NIHSS评分、AIP和颈动脉IMT 4个危险因素在预后良好与预后不良两组中差异有统计学意义(P<0.05)。将此4项指标代入进行Logistic回归分析，结果显示预后不良与AIP、颈动脉IMT正相关(分别OR=9.615,P=0.006；OR=7.623,P=0.012)(表2)。

表 1 患者溶栓预后临床相关因素单因素分析

表 2 溶栓患者预后相关因素Logistic回归分析

3 讨论

Sylaja等[1]的报道显示老老年急性脑卒中患者溶栓治疗预后总体较差，但有关其预后影响因素的报道较少，分歧也很多。本组老老年患者的预后良好的比例为46.9%，与既往报道的42%[5]基本相似，但影响预后的因素分别为AIP和颈动脉IMT，目前尚未见类似报道。不过，既往有关于急性心肌梗死预后影响因素的报道有类似结论[6]，可能与两者预后均与血管再通及再闭塞直接相关有关；还有部分关于短暂性脑缺血发作发展为脑梗死的患者预后影响因素的报道也有类似结论[7-8]，其可能原因为溶栓后血管状况类似于短暂性脑缺血的病理生理基础，均为血管再通。

动脉粥样硬化是心脑血管病发病的病理生理基础，与血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟等多种因素相关。既往研究显示颈动脉粥样硬化与冠状动脉、脑动脉粥样硬化密切相关，可预测发生心脑血管疾病的危险性和严重程度[9]。目前大多数学者均认同颈动脉IMT可以反映动脉硬化的严重程度，可以作为反映动脉硬化的窗口[9-10]。理论上讲脑血管病的预后直接与血管状况相关，以往的评估方法(如ABCD等)多为间接方法，颈动脉IMT测量是直接对动脉血管进行评估，应是更准确、更直接的评估方法。本研究结果表明预后不良患者颈动脉IMT值明显高于预后良好者，也支持这一观点。

现有研究表明动脉粥样硬化是胆固醇、胆固醇酯在动脉血管内中膜大量沉积的病理改变， LDL-C颗粒大小与动脉粥样硬化直接相关。但是目前用于直接测量LDL-C颗粒大小的方法复杂耗时，成本昂贵，临床尚不能广泛使用。Soska等[3]发现AIP〔AIP=log(TG/HDL-C)〕与LDL颗粒直径成负相关，可以作为反映LDL颗粒直径的一个间接指标,可作为临床预测预后的较好指标。本研究发现AIP升高与预后不良相关，也提示AIP可以作为溶栓患者预后的预测指标。

现有研究表明溶栓预后与溶栓时间明确相关，但本研究未得出类似结论，可能原因为溶栓时间波动范围较小。老老年人是溶栓的相对禁忌证，本研究溶栓时间波动范围较小，仅为127 min～145 min，其他时间的患者多由于担心风险等多种原因没有进行溶栓治疗。基于同样原因本组患者溶栓前NIHSS评分也仅分布在5～12分之间，可能是结果与溶栓预后不相关的主要原因。在单因素分析中这两个因素均在预后良好及预后不良两组间差异具有统计学意义，今后应该在条件许可时选入一些发病到溶栓时间较长的患者观察疗效。

总之，本研究表明老老年急性脑卒中溶栓患者的预后与颈动脉IMT、AIP相关，提示临床应密切关注这两个指标及相关因素并及时干预，以改善老老年急性脑卒中溶栓患者的预后。

[1]Sylaja PN,Cote R,Buchan AM,et al.Thrombolysis in patients older than 80 years with acute ischemic stroke:Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study[J].Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006, 77(7)：826-829.

[2]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志, 1996, 29(6): 379.

[3]Soska V,Jarkovsky J,Ravcukova B,et al.The logarithm of the triglyceride/HDL-cholesterol ratio is related to the history of cardiovascular disease in patients with familial hypercholes terolemia[J].Clin Biochem,2012,45(1-2):96-100.

[4]FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34:1450.

[5]Engelter ST, Reichhart M,Sekoranija L,et al.Thrombolysis in stroke patients aged 80 years and older:Swiss survey of IV thrombolysis[J].Neurology,2005,65(12):1795-1798.

[6]Tomaszuk-Kazberuk A,Lewczuk A,sobkowicz B,et al.Is contrast echocardiography safe and useful for the assessment of left ventricular function in the perioperative period after cardiac surgery?A pilot study[J]. Karrdiol Pol, 2011, 69(7): 680-686.

[7]Folsom AR, Kronmal RA, Detrano RC, et al. Coronary artery calcification compared with carotid intima-media thickness in the prediction of cardiovascular disease incidence:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)[J]. Arch Intern Med, 2008, 168: 1333-1339.

[8]Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, et al. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis[J]. Circulation, 2007, 115: 459-467.

[9]Kim SH, Lee SJ, Kang ES, et Al. Effects of lifestyle modification on metabokc parameters and carotid intima-media thickness in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Metabolism, 2006, 55(8): 1053-1059.

[10]翟丽华，王沙燕，梁旭，等. 氨氯地平逆转颈动脉内中膜增厚作用与血管紧张素转换酶基因型相关性[J].中华心血管病杂志, 2008, 36(6): 510-513.