麻痹性痴呆12例分析

吴李硕 罗文静 黄文 莫雪安

麻痹性痴呆(general paresis of the insane，GPI)由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引起。近10年来神经梅毒发病在我国呈上升趋势[1]，GPI发病也在增多。本文对近8年经作者医院确诊的12例GPI的临床资料进行分析，期望有助于了解该病的临床表现及实验室(包括脑影像学、脑电图)特征，为临床早期诊断提供借鉴，减少误诊率。

1 对象和方法

1.1观察对象12例均为2003-08-2012-11在广西医科大学第一附属医院神经内科住院的GPI患者，男10例、女2例；年龄34～64岁，平均49.5岁；病程1个月～6年，中位数6个月。职业农民9例，工人2例，无业1例。患者均已婚，有性生活史，2例有明确的冶游史，其他均否认冶游史。所有患者HIV抗体检查均为阴性。

诊断依据：(1)临床表现为各种神经精神症状,且出现明显的智能低下或社会功能受损；(2)实验室检查：血清快速血浆反应素(RPR)、血清梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验(TPPA) 或荧光螺旋抗体吸收实验(FTA-ABS)阳性，脑脊液RPR或脑脊液梅毒螺旋体血凝测定(TPHA)阳性，且脑脊液白细胞数>10×106/L，蛋白定性(+～++)。(3)排除其他原因引起的痴呆。

1.2方法回顾性分析12例GPI患者临床表现、实验室检查(包括影像学及脑电图)结果，以及诊断、治疗和转归等资料。

2 结果

2.1临床表现本组患者首发症状为记忆力障碍5例，精神异常4例，癫痫、步态不稳及头晕、头痛各1例。以后出现症状表现为尿失禁8例，6例精神障碍，5例大便失禁，3例性格改变，3例反应迟钝；12例记忆力、定向力、理解力、计算力障碍，10例腱反射亢进。(表1)

2.2实验室检查11例患者行血清RPR检查结果均阳性，滴度1∶1～1∶64。7例行TPPA检查，结果均阳性，另外4例行FAT-ABS检测阳性。12例均行脑脊液检查，6例脑脊液白细胞增高〔(10～80)×106/L〕，9例蛋白质增高(533.9～2041.2 mg/L)；12例TPHA均阳性；10例行RPR检查，8例阳性(1∶1～1∶16)，2例阴性。(表2)

2.3影像学检查12例均行MRI/CT(9例行头颅MRI，8例行头颅CT，5例两种均检查。其中表现为脑萎缩(以颞叶海马部为主)8例，脑梗死3例，脑白质疏松3例，脑室扩大2例，脑水肿及两侧半卵圆中心区脱髓鞘病变各1例(表2)。1例行正电子发射型计算机断层显像(positron emission computed tomography，PET)，结果显示海马区葡萄糖代谢明显下降。

表 1 麻痹性痴呆患者的临床特征

注：“-”表示无误诊经历

表 2 麻痹性痴呆患者的实验室检查结果

注：“+”表示结果为阳性，“-”表示结果为阴性

2.4脑电图10例行脑电图检查，其中1例中至重度异常，9例轻度异常。

2.5诊断及误诊情况8例(66.7%)患者早期被误诊。其中被误诊为脑梗死3例，脑炎2例，精神分裂症、精神运动性抑制状态、帕金森病、血管性痴呆各1例。被误诊时间从3 d至6个月不等。

2.6治疗和转归10例患者采用2001年美国疾病预防控制中心(CDC)推荐的神经梅毒治疗方案：水剂青霉素1800～2400万U，1次/4 h，连续治疗10～14 d，之后肌内注射苄星青霉素240 万U，每周1次，连续3周；2例采用肌内注射苄星青霉素240万U，每周1次，连续3周。治疗前3天均给予泼尼松10 mg/d，预防赫氏反应。经治疗后，患者大小便失禁、定向力障碍等临床症状有不同程度改善，仅3例患者经过1个疗程治疗后血清RPR滴度较前有所下降。10例患者症状好转后，不能坚持治疗，其中2例患者分别在治疗后8个月和12个月后再次病发入院。

3 讨论

GPI是一种由苍白密螺旋体引起的中枢神经系统感染性疾病，是神经梅毒感染晚期的常见表现。早期感染梅毒者，通常经过15～20年潜伏期才发展为GPI，未及时治疗或未经过规范治疗者，在感染后5年或更早时间即可发病。GPI容易误诊，需要临床医师结合实验室和影像学检查共同诊断，以减少误诊。

在本组病例中，患者年龄为34～64岁，男性明显多于女性(10∶2)，多数是农民或工人，与既往报道相似[2]，可能与其接受文化教育少和经济地位低有关。GPI临床表现多种多样，不都以痴呆为首发症状。本组以记忆力减退为首发症状者仅5例(表1)。GPI常伴随有双侧锥体束的损害，本组10例存在腱反射亢进，以四肢反射亢进为主，与既往报道相符[3]。既往认为阿-罗瞳孔是GPI的典型体征，但本组未发现，可能与现今抗生素的滥用，导致疾病体征发展受干扰有关。

在实验室检查方面，本组中例1、例6脑脊液RPR为阴性，白细胞计数正常，而脑脊液TPHA均为阳性，表明单一RPR诊断梅毒特异性不高，易出现假阴性结果，只可作为筛检手段，需联合脑脊液TPHA才能确诊。虽然FTA-ABS敏感性和特异性高，但由于该试剂昂贵，操作技术要求高，不能作为常规临床诊断方法。目前国内广泛应用TPHA/TPPA检测代替FTA-ABS作为确认试验方法[4]。

GPI早期特征性的影像学表现为颞叶海马区的脑萎缩，本组影像学检查发现6例为颞叶海马萎缩，其中4例伴有记忆力减退、精神异常症状，提示颞叶和海马区脑萎缩与患者认知障碍和精神异常有关。本组例4为右侧丘脑放射冠区脑梗死和颞叶海马萎缩，曾误诊为血管性痴呆，提示当患者脑梗死后并出现认知障碍时，注意应与血管性认知障碍鉴别。有报道称，血管性认知障碍除了梅毒血清学检查阴性外，同时影像学提示认知障碍严重程度与额叶白质低密度有关，而与脑萎缩程度无关[5]。两侧半卵圆区脱髓鞘改变,可作为GPI的高度怀疑征，例11虽然MRI无明显海马区萎缩，但显示两侧半卵圆区脱髓鞘改变,可能提示脑实质的多发病灶，结合患者以记忆力下降为首发症状，认知障碍和四肢腱反射亢进体征及脑脊液THPA阳性，即可确诊。此外，有1例(例10)颞叶海马部萎缩患者行PET检查，显示两侧海马区葡萄糖代谢明显下降，提示PET可能对GPI海马功能的损害提供有价值的证据，但有待扩大样本量进一步研究。

GPI极其容易误诊，本组12例中8例曾被误诊(66.7%)，高于既往报道的36.21%[2]。本组中多例被误诊为脑梗死，与之前报道有差异[7]。因此，临床诊断不可单一依赖如冶游史等临床资料为证据；由于GPI临床表现多样，特征性体征(如阿-罗瞳孔)不典型，当患者出现精神症状、癫痫发作为首发症状，且伴有认知功能障碍进行性加重时，或中年患者出现痴呆症状，影像学检查提示海马区萎缩或两侧大脑脱髓鞘样改变时，应进行梅毒血清学和脑脊液梅毒抗体检查。

麻痹性痴呆被称为“可逆性”痴呆[8]，是可以治愈的，早期诊断及足量足疗程青霉素驱梅治疗[9]对患者病情及预后极其重要。本组12例患者经青霉素正规治疗后，临床症状都有不同程度的好转，但仅3例患者血清RPR滴度较之前有所下降，9例患者血清RPR持续阳性，可能与患者治疗时间和剂量尚不够有关，若加大治疗剂量和延长治疗时间，苍白密螺旋体能不能在脑脊液和血清中完全消失，这有待继续研究。

综上，本文总结了12例GPI患者的临床特征，希望能加深临床对该病的认识，减少误诊误治情况。

[1]Liu LL,Zheng WH,Tong ML, et al.Ischemic stroke as a primary symptom of neurosyphilis among HIV-negative emergency patients[J].J Neurol Sci,2012,317:35-39.

[2]Zheng D,Zhou D,Zhao Z,et al.The clinical presentation and imaging manifestation of psychosis and dementia in general paresis:A retrospective study of 116 cases[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2011,23:300-307.

[3]Luo W,Ouyang Z,Xu H, et al.The clinical analysis of general paresis with 5 cases[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2008,20:490-493.

[4]汤荟冬 刘晓英. 麻痹性痴呆[J].中国现代神经疾病杂志,2010,3(6):316-318.

[5]孟晓梅，张茁.血管性认知障碍[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2007，14(4)：201-204.

[6]Wang X,Yang Y,Wang X,et al.MRI findings and early diagnosis of general paresis of the insane[J].Neurol Res,2014,36(2):137-142.

[7]曾红梅,邓丽影,徐丽君.麻痹性痴呆临床分析[J].实用临床医学,2010,7(11):22-24.

[8]Jay CA.Treatment of neurosyphilis[J].Curr Treat Options Neurol,2006,8:185-192.

[9]Kayal AK,Goswami M,Das M,et al.Clinical spectrum of neurosyphilis in North East India[J].Neurol India,2011,59:344-350.