延续性护理模式在“健康快车”复明行动中的运用体会

钱静 刘佳

（北京大学人民医院眼科中心，北京100034）

延续性护理的概念从其产生之日（1947年）至今，在世界各国有着不同的理解和界定［1-3］。但是，所有概念中都渗透了同样的理念——“协调、连接和一致”［4］。2003年美国老年学会对延续性护理的定义是：患者在不同的地点之间或者在同一地点不同水平的保健服务之间转移时，为保证患者所接受服务的协调性和连续性而设计的一系列行动”［5］。延续性护理（continuing care）被广泛认为是高质量的卫生服务所必不可少的要素，对医疗服务提供者、患者及其家属都至关重要［4］。

健康快车是卫生部委托各家具备资质的医疗机构承担的远赴偏远地区为白内障患者实施手术治疗的流动式医疗健康行动。白内障由于其手术时间短、创伤小、恢复快，而成为扶贫工程中的重点项目。是中国唯一建在火车上的眼科医院，常年为贫困的白内障患者送去免费的手术治疗。到目前，中国已有134 740 名白内障患者从中受益。但是，由于医疗队停留时间短暂，整个治疗流程快及其他客观条件的限制，使手术及康复相关的医务人员与患者接触的深度和广度受限，单凭列车上短时间的护理和健康指导远不足以满足患者术后及康复期的健康需求。尤其是受文化水平及当地方言的约束，就更加限制了医患之间的有效沟通。因此，探索如何将延续性护理模式应用在健康快车，为患者提供连续优质的护理具有深远意义且势在必行。我院在2012年健康列车任务中尝试采用针对短期医疗行为设计的康复模式，取得了显著的成效。现将实施体会报告如下。

1 延续性护理模式的开展

采用三级发散（或三点式）模式整合医疗资源，使医疗队、地方医院及患者之间建立协调、连接和一致的延续性护理模式。

1.1 第一级 机构间的协调、连接和一致通过内部培训与协调，使扶贫医疗队与地方与医院获得资源分享与沟通。包括对当地医务人员在白内障康复指南、术后常见不适的观察及处理、手术相关性炎症的早期发现及处理等方面的培训、考核。

1.2 第二级医疗队与病患之间的协调、连接和一致 医疗队的护理人员亲自与患者及家属进行沟通和指导，包括正确点眼药的方法，手卫生的基本常识，术后常见不适症状，将患者应该掌握的健康知识以口头、书面及示范等方式向患者发散传播，最终得到患者正确的反馈和回示。

1.3 第三级地方医院与病患之间的协调、连接和一致 由参与过第一级培训的医务人员对术后转入该机构的患者进行专业的指导和护理。其中最重要的是患者随访库的建立。建立随访库的目的：（1）随时追踪和反馈患者术后情况；（2）为患者提供实时的健康指导；（3）为科研研究建立数据和资料。内容包括患者的姓名、编号、转往医疗机构的联系方式，术前及术后视力，晶体的度数，术后1周、1个月、3个月随访中存在的主观及客观问题等。出现任何问题，由当地医院与医疗队直接沟通，缩短流程，以最简洁迅速的方式解决问题。

2 延续性护理模式开展的效果

2.1 提高了患者满意度2012年4～12月健康快车工作期间，患者得到了优质护理，取得了很好的手术效果，术后随访，患者满意度达99.72%，获得极好的口碑，使得更多白内障患者慕名而来，并多次收到患者表扬信及锦旗。

2.2 提高了社会满意度地方市长、卫生局领导多次探访健康快车，人大代表慰问，充分肯定了健康快车的工作模式及取得的成绩。

2.3 提高了医护人员满意度医护人员通过与基地医院沟通、讨论并制定出具体的工作流程，各项检查的标准过程，极大地体现自身、自我价值，增强了自我认同感。通过与患者的沟通，对其提供帮助，得到病人的感谢，增强了医务人员的被需要感。社会相关部门领导对健康快车工作的肯定，也使医务人员的社会认同感提高。

3 开展延续性护理模式中存在的问题

一些研究没有严格挑选效果评价指标，或者在设计上存在一定的不足，不能为推行延续性护理服务提供很好的循证依据，也无法让资源管理者理解进而支持延续性护理服务的推广。因此，对于延续性护理效果及改进，目前无法应用量表等客观方法采集，而仅限于患者满意度、研究者及医疗机构自身的需求等主观因素来对延续性护理内容及方式进行评价和改进，但我们相信，随着护理模式及理念的不断更新和对延续性护理研究模式的深入开展，我们会以一个被认可的循证依据来对开展的护理模式进行评价和改善。

［1］ Van Walraven C，Oake N，Jennings A，et al.The association between continuity of care and outcomes：a systematic and critical review［J］.Journal of Evaluation in Clinical Practice.2010，（16）：947-956.

［2］ Freeman G，Shepperd S，Robinson L，et al.Continuity of Care.London：National Coordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation［J］.NCCSD01，2001.

［3］ Haggerty JL，Reid RJ，Freeman GK，et al.Continuity of care a multidisciplinary review［J］.BMJ，2003，（327）：1219-1221.

［4］ 董玉静，尚少梅，侯淑肖，等.国外延续性护理模式研究进展［J］.中国护理管理，2012，12（9）：20-23.

［5］ Quinn CC，Port CL，Zimmerman S，et al.Shortstay nursing home rehabilitation patients：Transitional care problems pose research challenges［J］.J Am Geriatr Soc，2008，56（10）：1940-1945.