老年人工髋关节置换围术期应激性溃疡的预防性护理

杨秀琼 沙淑艳 谢小兰

（广东省中西医结合医院骨科，广东 广州528200）

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是指机体在严重创伤、感染后发生以胃及十二指肠黏膜糜烂、溃疡为主要特征的急性应激性病变。中医学属“胃脘痛”、“泛酸”等病证范畴。研究发现［1-2］：应激性溃疡一般在应激发生后5～10d发病，上消化道出血的几率约为1.5%～6%，伴有上消化道出血的死亡率为46%，无出血死亡率约为21%，是临床上死亡率较高的原因之一。其致病原因与多种因素综合作用有关，如严重感染、创伤、大手术、颅内高压、药物、口咽炎症、饮食习惯、年龄、情绪等。主要归纳为以下几方面：胃酸的分泌；胃肠黏膜屏障功能改变；神经内分泌功能失调。笔者对我院骨科2010年4月～2013年4月106例人工髋关节置换术患者应激性溃疡的预防性护理干预措施进行了探讨。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料106例患者均来自我院骨科病区，男女性别比为1∶1.5，年龄60～95岁，平均75岁。其中，股骨颈骨折61例，股骨头坏死30例，髋关节骨性关节炎15例；合并原发性高血压31例，糖尿病10例，冠心病10例，胃溃疡病史11例，各系统疾病经过治疗后基本稳定。患者在气管插管全麻或硬脊膜外麻醉下行人工髋关节置换术，其中，气管插管全麻38例，硬脊膜外麻醉68例。将患者随机分为对照组和观察组，每组53例，两组患者性别、年龄、文化程度、治疗方法、住院时间等比较，差异无显著意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）年龄60～95岁；（2）需行人工髋关节置换手术，包含全髋关节置换手术的患者；（3）患者意识清楚，沟通无障碍；（4）患者知情同意。

排除标准：（1）合并消化道疾病且大便潜血结果阳性患者；（2）长期服用类固醇的患者；（3）既往有精神心理疾病，不配合治疗、思路不清晰患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者按人工髋关节置换围术期常规治疗护理，术前卧床休息，给予止痛治疗；术后密切观察病情，按医嘱处理。落实优质的护理服务，协助病人翻身、口腔护理、大小便等，解决患者的实际问题；多与患者沟通，使其能安心、愉快地接受治疗。

1.2.2 观察组 采用预防性护理措施。

1.2.2.1 辨证施膳 根据中医辨证将患者分为肝郁气滞型、肝胃郁热型、饮食积滞型、脾胃虚寒型、胃阴亏损型五种类型，主管医师根据辨证的证型确立饮食临床路径，护理人员按路径配方，为患者进行一系列的饮食调护。基本原则是根据证型及疾病不同阶段主餐及汤膳采用不同的食材，鼓励患者多进食、早进食。术前鼓励患者进食易消化的食物，保证每天饮1 000～1 500ml的温开水，保持大便通畅。术后尽早进食，恢复胃肠道功能，以不加重胃肠功能负担为宜。在进食过程中，要细嚼慢咽，有助于食物在胃内消化。术后2～6h，根据患者的生活习惯，可给予软食或半流质饮食，食材中加入陈皮、砂仁等理气药材，如陈皮瑶柱粥、砂仁肉丝煮面条等。合并糖尿病、高血压、冠心病的患者，在术前与营养师共同制定膳食个案计划，有利于预防并发症的发生。进食时协助患者抬高床头30°，进食后30min指导患者按摩腹部，按摩时以大小鱼际肌为着力点，沿脐周按摩，顺时针按摩下腹部5圈，再逆时针按摩5圈，如此来回做8次，以促进胃肠蠕动，有助消化。

1.2.2.2 情志护理 患者病后存在心理负担，担心术后患肢失去原有的功能活动，术前产生紧张、焦虑、悲伤等情绪，导致失眠、食欲减退等术前综合征，同时，应激性情绪可导致植物神经功能紊乱，使胃黏膜糜烂，发生应激性溃疡。因此，情志护理在预防围术期应激性溃疡是切实有效的措施之一。根据患者的性格特点，有针对性地采取护理疏导，要求家属多陪护，谈话时让患者家属共同参与，减轻患者的紧张感；选择成功的手术病例为其讲解，阐明治疗的目的，让患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗；针对个性特点开展优质护理服务，多问候，勤翻身，舒适位，解决实际问题。每天定时进行疼痛评分，按医嘱给予非药物的止痛治疗。

1.2.2.3 正确服用药物 正确服用药物在预防应激性溃疡方面极为重要。因此，在口服药物的选择方面，应尽量避免使用对胃黏膜刺激性较大的药物，避免空腹服药等。钙剂在餐中与主食嚼碎吞服，止痛药、中成药宜餐后30min服用。由于老年人神经反应迟钝，往往对疼痛部位描述不准确而忽略病情。故在治疗过程中，医护人员应高度重视应激性溃疡的发生，了解胃脘部的情况，及时复查血常规、大便常规。同时，按医嘱使用药物预防，如H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等，可有效抑制胃酸分泌，调节胃内pH 值。

1.2.2.4 全息针刺 调理胃肠功能，术后第一天麻醉复苏后即可进行针刺。患者取舒适卧位，先用尺子测量相应的部位，取大枢、中脘、足三里俞穴定位。针刺前对准备针刺的部位进行触摸，检查确定无包块、触痛等阳性体征后，常规消毒皮肤。选用30号细针，进针时对准穴位，避开毛孔、血管及瘢痕，施术轻缓。针尖抵达预计深度时，采用慢提插或轻捻转的手法。施术时腹部穴位不具备得气感，而足三里只有酸、麻、重、胀等针刺得气感，留针30min，每天1次，连续5d。实施针刺时，多与患者交谈，指导患者进行节律性腹式呼吸，达到全身肌肉放松。

1.3观察指标观察两组患者术后1d、5d、10d、14d消化性溃疡症状分级量化积分［3］：根据胃痛、嗳气、反酸、腹胀、食欲不振（少食）5方面临床症状进行评分，以积分进行比较。计算方法按症状轻重分为0～3 分：无症状（0 分），轻度（1 分），中 度（2分），重度（3分）。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件包建立数据库，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者应激性溃疡发生率比较（表1）

表1 两组患者应激性溃疡发生率比较

2.2 两组患者消化性溃疡症状分级量化积分比较（表2）

表2 两组患者消化性溃疡症状分级量化积分比较（分）

3 讨论

胃内pH 值的变化是应激性溃疡发病的重要原因之一，当pH＞4时可预防应激性溃疡的发生，＞6可防止再次出血。正常人空腹时的pH 值约为1.2～1.8，在进食过程中，部分食物会引起胃酸分泌增强，同时改善胃黏膜微循环功能，降低溃疡的发生率［4］。内生性前列腺素E2（PGE2）对胃肠黏膜具有保护作用，而一些非甾体抗炎药的使用，其作用机制恰恰抑制了前列腺素的合成，使胃黏膜失去原有的屏障保护作用，致使应激性溃疡的发生［5］。因此，在选择药物时要避免服用对胃黏膜有刺激性的药物。有学者指出［6］：情绪的变化与胃肠功能密切相关，心情愉悦，胃黏膜分泌及血管充盈，运动功能增强，有助于食物在胃内的消化，而不良情绪可使植物神经功能紊乱，导致应激性溃疡的发生［7］。因此，在临床护理工作中，医护人员应高度重视病人的情绪变化，消除患者紧张、恐惧的心理，做好稳定病人情绪的工作。《内经》中曾有记载：“用针之类……以通营卫。”强调针刺在脾胃调理、恢复卫气的重要性。内关属八脉交会穴，天枢属胃经，大肠募穴，中脘为小肠募穴，三者均可调理胃肠功能；足三里属胃经合穴，其补法可调理脾胃，泻法能升清降浊。现在研究表明［6］，足三里、中脘有缓解幽门痉挛、抑制胃酸分泌的作用，诸穴合用，对消化性溃疡的预防效果较好。

实践证明，我们对人工髋关节置换的老年患者围术期采取早期肠内营养、辨证施膳、情志护理、正确服用药物、全息针刺，可以尽快恢复其肠道功能，降低术后胃脘部不适的发生率，促进了疾病的康复，提高了患者的生活质量，值得临床推广应用。

［1］ 窦勇鹰，李俊美，海欧，等.应激性溃疡的预防性治疗［J］.武警医学院学报，2007，16（1）：91-94.

［2］ 杨君，解建.应激性溃疡的发病机制研究进展［J］.中国急救医学，2007，27（11）：1035-1038.

［3］ 卢柏春.雷贝拉唑三联疗法治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡患者疗效观察［J］.海南医学，2011，22（16）：30-31.

［4］ 王烈泉.消化性溃疡［M］.北京：中国医药科技出版社，2005：323-324.

［5］ 徐俊，宋于刚，桑显富，等.大鼠应激性溃疡自愈过程中胃肠激素的变化［J］.中国误诊学杂志，2006，6（4）：604-606.

［6］ 王文娟.消化性溃疡的中医辨证施治与施护［J］.现代中西医结合杂志，2011，20（7）：892.

［7］ 叶友萍.老年人髋部骨折术后并发症预防及康复护理［J］.临床医学工程，2008，15（9）：60-61.