颅脑损伤在手术室中的护理救治流程

鲁琳 聂智容

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所手术室，重庆400042）

创伤已成为青壮年人群的“第一杀手”［1］，是社会劳动力丧失的主要原因。而在创伤人群中，颅脑损伤居全身各部位损伤中的第二位，仅次于四肢损伤，但其病死率和致残率均居首位，平均为30%～40%［2］，其主要死亡原因为急性顽固性高颅压、大面积脑缺血、脑水肿，目前最有效的治疗方法为手术。近年来，本院全军战创伤中心建立和完善严重创伤救治绿色通道，提高了创伤急救人员的素质和相关科室的急诊意识，使严重创伤患者的救治成功率大为提高。我科护理组人员根据该项工作的经验，结合本科室工作特色，进一步梳理和规范了有关工作流程，使其操作性更强，更易于本专科人员学习和掌握。手术室救治流程再造后，患者到达医院至手术开始的时间，从2008年的82.6 min缩短到现在的48.6min，手术室护理救治流程再造促进了“绿色通道”的建设，并取得了显著成效。现将我科手术室护理救治流程再造汇报如下。

1 准备工作

1.1 麻醉科手术室应从日常工作抓起，做到处变不惊、应急有力由于颅脑外伤患者来得急、伤势重、时间紧，要求在最短的时间内准备好各种抢救物品和用具，这离不开平时各项预案的落实和应急措施的准备。主要是抢救物品及药品的落实到位，凡急救所需的各种仪器设备和器械，应保持良好状态，定位放置，确保随时取用；专人定期检查并补充急救车内各类药品及物品的储存数量、质量及保管情况。

1.2 手术间的准备手术室常规预留一间应急手术间，该手术间为正负压层流系统，宽大、抢救设备齐全。如果该手术间临时被其他急诊手术占用，就要在其他25个手术间全盘统一调配，将手术最快结束的手术间马上启用作为绿色通道救治场所。

1.3 患者入室前准备

1.3.1 接到急诊科“绿色通道”紧急救治电话时，接电话者应立即向手术医生了解患者的性别、年龄、病情、拟行的手术方式、手术体位及麻醉要求等，立即调配护理人员，必要时呼叫机动值班增援。

1.3.2 开启手术室大门，等候并迎接推床（车）进入手术间。

1.3.3 巡回护士将手术间室温调节在25～28 ℃（并根据手术需要及时调整术中室温），相对湿度在45%～50%为宜，各仪器设备迅速准备到位，确保其性能良好，包括中心吸引2套、电动颅骨钻、体位垫、双极电凝、电刀、脑外科头架、液体加温器、加压输液袋、变温毯、除颤仪等；器械护士迅速准备无菌敷料包、手术器械包及一次性无菌物品等。上述准备工作力争在10min内完成。

1.4 颅脑损伤患者准备颅脑损伤患者应在病房剃发备皮，注意保护开放性脑损伤创面，必要时在手术室进行。患者进入手术间后，巡回护士应立即向急诊室参与抢救的工作人员尽可能地了解有限的信息，如术前各项检查情况、诊断、交叉合血情况等。输血科是否已派专人送来等。若未合血，应主动协助医生开具合血单，快速抽血送检；若已合血，则告知麻醉医生术前合血量，并提醒是否需要再次合血。

1.5 护理人力资源的准备启动护理2人制或3人制救治预案。患者病情尚可时，采用护理2人制方案，需要两个护士，一人担任器械护士，一人担任巡回护士；患者病情严重、生命体征不稳定时，启动护理3人制方案，需要三个护士，一人担任器械护士，一人担任巡回护士，主要负责麻醉的配合，另一人主要负责台上的各种应急物资供应、仪器设备的连接使用等外科手术的配合。达到护士既分工明确，又相互配合，快速、及时地保障手术的顺利进行。

护理2人制救治预案中护士分配为：巡回护士由手术室工作5年以上的护士担任，3～5年或1～3年工作经验的护士担任洗手护士工作。如为3人制救治预案，则一巡回由5年以上护士担任，二巡回由3～5 年工作经验的护士担任，洗手护士可由3～5年或1～3年工作经验的护士担任。两位巡回均应负责术中液体的更换（图1）。

图1 三人制救治预案流程图

2 患者入室后护理

2.1 患者到达手术间后，巡回护士对伤后昏迷、意识不清的患者，应立即协助麻醉医生接好负压吸引器清理呼吸道，如发现假牙，应立即取出，保持其呼吸道通畅；给予吸氧；并行体温、脉搏、呼吸、血压、ECG、血氧饱和度等生命体征的监护，监护仪屏幕应放在便于全体救护人员观察的位置。如呕吐物、大小便浸渍了衣被，须立即撤除，保证患者全身皮肤干燥，床单干净平整，并注意保暖；留置导尿管，保持引流通畅；昏迷病人意识不清，躁动不安，应及时固定约束病人，并注意松紧度适宜，防止坠床。

2.2 对未建立大静脉通道者，立即建立16G 留置针外周静脉通道，穿刺的血管选择应为管腔粗大、位置表浅、易充盈辨认、弹性好、血流量丰富、静脉瓣少、循环行程短的静脉，首选肘正中静脉、头静脉、贵要静脉等，其次可选择大隐静脉。一般建立两条或两条以上的静脉通路，为静脉复合麻醉用药、输血和输液做好准备。

3 术中配合

3.1 巡回护士巡回护士协助麻醉医生进行全麻插管、深静脉置管及动脉有创血压监测（病情危重抢救时，应边手术边行深静脉或动脉穿刺，切勿等待置管完成后再行手术）。麻醉成功后，由麻醉医生保护好气管导管，手术医生和巡回护士根据手术切口需要，将病人头部置于头架上，用棉球塞住病人手术侧耳朵，眼贴膜将双眼贴住，以防消毒液浸入。摆放好体位后，应妥善处理各种管道和线路，保证体位稳定，避免皮肤压伤，粘贴好电极板。打开仪器，连接好各种导线并调至正常使用状态，确保各种仪器正常使用。

巡回护士在手术过程中要主动了解和掌握手术进展情况，及时供应台上所需特殊器械和物品，对术中增加或减少的器械、敷料等，要及时准确记录；严密监测生命体征和血氧饱和度的变化，随时报告麻醉医生手术出血量，根据术中观察结果和出血情况，随时调整输液、输血的量和速度，为了保证术中快速输液、输血，应根据需要备好加压输液袋。为了防止术中短时间内快速大量输入库存血导致患者体温降低，须用加温输液器将血液及其他液体加温后再输入（术中除血小板外，所有输入的液体均应加温至37～38 ℃），并注意观察大量输血后是否出现不良反应及并发症，如发现异常，及时向麻醉医生及手术医生报告，同时实施必要的护理措施；提醒并遵医嘱给予地塞米松、葡萄糖酸钙、甘露醇等药物，所用药品的安瓿、输血空袋应保存，以备复查。术中给予变温毯保暖，根据手术要求正确调整仪器参数，观察各仪器运转情况；观察尿液的颜色和量，认真做好相关护理记录。手术中，医生临时口头医嘱应复述一遍，准确无误后方可执行。对随时出现的意外情况，要沉着冷静，做到准确判断、紧急处理，并有预见性地协调好检验科、血库、重症监护室的工作，变被动执行医嘱为主动抢救，缩短各项处置时间，保证急救通道畅通无阻，为手术安全尽职尽责。

3.2 器械护士提前洗手，铺好无菌器械台，整理好所需器械，协助医生消毒铺单；连接好吸引器、电动颅骨钻、双极电凝镊、高频电刀，准备好一次性头皮夹、线锯、骨蜡、脑棉片、止血纱布等，配合手术医生快速进颅。术中取出的颅骨瓣若术毕需将其复位者，取出后，立即将其放在盛有无菌生理盐水的治疗碗内，并浸没颅骨瓣，置于无菌器械桌上备用；打开脑膜后，准备充足的明胶海绵和脑棉片，预先备好止血纱布，配合医生彻底止血；术中保持冲洗水干净，减少颅内感染；脑棉片剪成医生需要的大小规格，盐水浸湿，整齐摆放，便于随时取用，缩短手术时间。

器械护士在手术台上肩负着重要职责，一方面要关注手术进展，看准和领会手术者的动作与手势；另一方面还要注意与巡回护士联系，保持所需物品的传递。在手术配合过程中，要高度集中注意力，保持头脑清醒、思路敏锐，随时观察手术野，做到动作敏捷、积极主动，为抢救病人生命争分夺秒。一般情况下，护士站的位置应高于手术者，有利于了解手术进展和便于传递器械，对台上器械的数量、种类及敷料的使用情况做到心中有数，防止遗漏。

3.3 在整个手术过程中，器械护士和巡回护士应各司其责，又相互配合，有预见性地备好各项急救物品，互相协作，密切配合，以保证手术顺利进行。

4 联系ICU

手术结束前30～60min，通知ICU 二线医生到手术间了解病情及救治过程。手术结束后，巡回护士协助医生包扎头部，擦净面部血迹，检查受压部位皮肤情况，观察有无压疮及灼伤发生，妥善安置引流管和尿管，协助麻醉医生吸痰，密切观察生命体征和血氧饱和度的变化。搬运患者时，动作必须轻稳一致，应有一人双手托住患者头部，防止颈部扭转或受震动。确定转送时机后，与手术医生、麻醉医生及ICU 医生共同负责患者转运期间的安全与监护，转运过程中，应注意病人的保暖、输液的通畅以及氧气的供应，与ICU 做好交接工作。

5 小结

颅脑损伤病情重而复杂，发展迅速。凡有手术指征者，且已出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象，更应力争在30min或最迟1h以内将血肿清除或去骨瓣减压［3］。我院手术室护理救治流程是按照科室人力资源结构、工作特点及整体护理要求，以最快的速度，在最短的时间内，用最有效的护理措施，达到最佳的配合效果而实施的规范的救治程序。

在日常工作中，护士应加强业务学习，全面系统地掌握相关学科知识，不断提高自身的业务素质及业务能力；在夜间人员少任务重的情况下，应及时调配护理人员，保证手术及时顺利进行。多参加急救知识和急救技能培训，在抢救过程中充分发挥作用。

作为一名手术室护士，在危重患者的抢救工作中，不仅要熟练掌握抢救技术、手术配合技能，有良好的心理素质和应急能力，还要有强健的体魄、良好的耐力和较强的适应能力，做到忙而不乱、争分夺秒，使手术能顺利进行，提高抢救成功率；同时还要做好基础护理，防止并发症的发生。我科自实行手术室护理救治流程以来，使低年资护士在遇到重大抢救时能沉着应对，能按照手术室护理救治流程有序开展工作，而中高年资护士则让配合工作显得更加得心应手，大大地提高了护理配合质量，为患者赢得了宝贵的救治时间，取得了较好的效果。

［1］ 王正国.道路交通事故研究拾零［J］.中华创伤杂志，2003，19（11）：517.

［2］ 刘百运，江基尧，张赛.急性颅脑创伤手术指南［M］.北京：科学技术出版社，2007.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：1.