内科杂病验案选释（十二）

陈大舜

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院陈大舜名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007）

内科杂病验案选释（十二）

陈大舜1，2

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院陈大舜名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007）

盆腔积液；脘胁胀痛；泄泻；暴泻

34 盆腔积液兼脘胁胀痛案

李某某，女，26岁。2012年8月13日初诊。胃脘两胁胀痛3月余，患者曾于2012年6月8日在长沙市某医院做电子胃镜检查，诊断为慢性非萎缩性胃炎；同时做肝胆B超示：餐后胆囊内多个稍强回声光斑，拟诊为胆囊多发息肉样病变，建议空腹后复查。2012年8月8日又在同一医院做妇科B超检查示：盆腔积液最深处达45 mm×30 mm。并查白带常规，发现脓细胞及白细胞（+）。刻诊：脘胁胀痛，牵连腰背及下腹部亦隐隐作痛，时有恶心，无呕吐，口干口苦，心烦易怒，口腔易生溃疡，纳差，神疲，寐可，大便2～3次/d，有时成形，有时不成形，小便黄，白带量较多，月经对期，量中等，色黯红，舌苔黄腻，舌质红，脉沉细弦带滑。

辨证：湿热内蕴，心肝火旺，脾虚失运，气不化津。治法：清热化湿，清心降火，健脾理气。方药：连朴饮、导赤散、香砂六君子汤合方化裁。黄连10 g，厚朴 10 g，栀子 10 g，黄柏 10 g，生地黄 10 g，通草10 g，茯苓15 g，白术10 g，党参10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，广木香6 g，砂仁6 g，灯芯草10 g。5剂，每日1剂，煎服2次。

2012年9月3日二诊：上方服5剂后见效，患者又加服12剂，症状明显好转，脘胁胀痛及下腹部疼痛均减轻，复查B超显示：盆腔积液最深处已减少至35 mm×20 mm，但患者仍感心烦易怒，自觉舌尖与舌根部疼痛，大便2次/d，尿仍黄，舌苔仍黄腻，脉细弦。遂修改处方为丹栀逍遥散合导赤散加减：牡丹皮 10 g，栀子 10 g，当归 10 g，白芍 10 g，柴胡10 g，茯苓 10 g，白术 10 g，甘草 3 g，薄荷 6 g，知母 15 g，黄柏 15 g，灯芯草 5 g，青皮 6 g。 7剂。

2012年9月16日三诊：前方共服12剂，症状继续缓解，守原方增减，去白术、青皮、甘草、薄荷，加莲子芯、茵陈、土茯苓、川木通、淡竹叶，7剂。

2012年9月23日四诊：近期逢月经来潮，痛经、量多、色黯、夹块，并感冒不适，恶风，鼻塞，舌苔薄黄，舌边尖痛，脉弦细数。守前法参以辛凉解表、活血化瘀。处方：牡丹皮10 g，栀子10 g，当归10 g，茯苓 15 g，赤芍 10 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，红花 10 g，桑叶 10 g，菊花 10 g，金银花 15 g，连翘15 g，淡竹叶 10 g。 7剂。

2012年10月4日五诊：复查B超，示盆腔积液最深处已减少至20 mm×15 mm；胆囊多发息肉也已明显缩小，各种症情均显著好转，尿黄，大便可，1～2次/d，舌苔薄黄，脉象弦细。处方调整如下：厚朴10 g，黄连 6 g，栀子 10 g，柴胡 10 g，黄芩 10 g，茯苓 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 10 g，栀子 10 g，桃仁10 g，红花 10 g，金银花 15 g，土茯苓 15 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，泽泻10 g。先开7剂，并嘱患者，该方可服用20～30剂，至盆腔积液完全消除为止。

释义：本案证情复杂，西医诊断有3个病：一是慢性非萎缩性胃炎；二是盆腔积液（积液性质未定，多由慢性盆腔炎引起）；三是拟诊为胆囊多发息肉样病变。中医辨证也较复杂，既有湿热内蕴，心肝火旺的一面，病人有舌苔黄腻舌质红，心烦易怒，口腔易生溃疡，口干口苦等；但也虑及脾虚不能运化水湿的一面，病人有纳差，神疲，恶心，大便次数较多，白带较多，盆腔积液等，故初诊以连朴饮清化湿热，以导赤散清心肝火旺，以香砂六君子汤健脾理气运化水湿。药后症情虽有明显好转，但病人热象不减反增，出现舌尖舌根疼痛，恐香砂六君略嫌温燥，故二诊起去之不用，并逐步增加清热解毒之品，病人虽有可能虚实夹杂，但目前肯定是以实证为主，暂不必运用带有温燥性质之补法。四诊、五诊又加活血化瘀泻水之药，更利于病情进一步缓解，10月4日五诊时，B超复查，盆腔积液已减少大半，胆囊多发息肉也已明显缩小，疗效是肯定的。只要坚持服药至盆腔积液全部吸收，才可算痊愈。

35 儿童泄泻案

李某某，男，6岁，2012年6月3日初诊。腹泻1周，3～5次/d，腹痛即泻，泻下急迫，粪便稀薄，色黄而臭，并夹有不消化的食物残渣，无粘冻，肛门有灼热感，无寒热，近1周纳差，口干，舌苔薄黄微腻舌质红，脉细弦。经询问，家长否认有饮食不洁与不节病因。

辨证：脾胃不和，湿热内蕴，肠腑传化失司。治法：清热利湿，和胃止泻。方药：葛根芩连汤、左金丸、藿朴夏苓汤合方加减。葛根20 g，黄芩10 g，黄连 6 g，吴茱萸 5 g，藿香 10 g，川朴 6 g，法半夏10 g，茯苓 10 g，陈皮 5 g，秦皮 10 g，甘草 3 g。 7剂，每天1剂，煎服2次。并嘱近期饮食宜清淡，易于消化而富有营养，忌肥腻、腥发、辛温香燥之品。

2012年6月10日复诊：药后腹泻已止，大便转为正常，1～2次/d，成形，唯食欲较差，舌苔薄白微腻，脉细弦。拟参苓白术散加减，健脾化湿助消化以善其后。处方：太子参10 g，莲子10 g，茯苓10 g，白术 10 g，白扁豆 10 g，山药 10 g，砂仁 3 g，薏苡仁 15 g，陈皮 5 g，藿香梗 10 g，紫苏梗 10 g，鸡内金10 g，山楂10 g。14剂，每天1剂，煎服2次。如食欲好转仍可服完。对患儿只有好处，没有坏处。

释义：儿童泄泻，病因相对比较单纯，或为外感风、寒、暑、湿、热，其中尤以湿邪最为多见，中医有“无湿不成泻”之说；或为饮食不节不洁，伤及脾胃肠而成。其他病因亦有，如情志因素、脾胃虚弱、命门火衰等，较为少见。本案即属脾胃不和，湿热内蕴所致，这是从症状反映，辨证分析得出的结果。虽然询问病史，家长并不承认有饮食不洁不节病因，但儿童一般很难做到符合要求的饮食卫生，故审证求因，首先考虑到饮食因素与湿热病机，用清热利湿、和胃止泻的方药肯定会有效果。复诊泻止纳差，乃患儿泻后伤及脾胃，故用药性平和的参苓白术散，既可健脾化湿助消化，又可进一步巩固疗效，防止病情复发。

36 成人暴泻案

王某某，男，34岁，2014年3月30日初诊。腹泻2 d，昨晚至今天上午已腹泻10余次，粪质稀薄，有时泻出黄水，无黏冻，腹痛隐隐，时而干呕，患者自述与昨天中午吃鱼头火锅可能有关，尿黄量少，睡眠多梦，舌苔薄腻舌质带紫，脉细弦略数。

辨证：饮食不节，恣食肥甘鱼腥，损伤脾胃，运化失司，湿盛热蕴而为泻。治法：利湿清热，运脾止泻。方药：葛根芩连汤合藿朴夏苓汤加减。葛根30 g，黄芩 10 g，黄连 10 g，厚朴 10 g，藿香 10 g，法半夏 10 g，茯苓 20 g，防风 10 g，广木香 6 g，紫苏10 g，白头翁15 g，车前子10 g。7剂，前2天每日1剂半，日服3次，以后每天1剂，煎服2次。

该患者直到2014年6月22日来诊，才得知3月份服药7剂后泄泻痊愈，未再来复诊。近日又发现大便稀溏，2～3次/d，唯恐上次泄泻复发，故来求诊，并否认有饮食不节不洁病因，同时伴有神疲乏力，多汗，胸脘痞痛，食欲尚可，小便正常，无寒热，舌苔薄，脉细弦。属脾虚湿滞，肝胃不和。拟用香砂六君子汤合痛泻要方、玉屏风散化裁：党参10 g，茯苓 15 g，白术 10 g，炙甘草 5 g，广木香 6 g，砂仁6 g，法半夏 10 g，陈皮 10 g，黄芪 15 g，防风 15 g，白芍 15 g，薏苡仁 15 g，苍术 15 g，郁金 15 g。先开7剂，每天1剂，健脾疏肝、和胃化湿，以观后效。

释义：暴泻发病急剧，病程较短，属急性泄泻，常以湿盛为主，《素问·阴阳应象大论》曰“湿胜则濡泻。”故治泻当以利湿为先，既可兼寒，兼热，也可兼表，本案当属兼热为主，遂用葛根芩连汤合藿朴夏苓汤加减而愈。方中加用紫苏、防风，有二层含义：一是暴泄虽以湿盛为主，但病势较急，恐兼夹风邪，虽辨证无寒热表证，用之有防范之意；二是紫苏可解鱼虾之毒。病人前后两次来诊，病情、辨证均有变化，前一次属湿热暴泄，当为实证；后一次属脾虚湿滞便溏，也可能与第一次泄泻痊愈后未加调理有关，当为虚实夹杂。故两次选方用药均不同，这就充分体现了中医辨证论治的灵活性。（全文完）

（本文由唐现莉协助整理）

（本文编辑 李路丹）

Interpretation of Selected Proven Case of Internal Medical Diseases(XII)

CHEN Dashun1，2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.The Inheritance Studio of Chen Dashun,Famous TCM Experts,the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China)

pelvic effusion;gastral and flank swelling pain;diarrhea;acute diarrhea

R249.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.11.009.032.03

2014-10-21

国家中医药管理局“2014年全国名老中医药专家传承工作室”资助项目。

陈大舜，男，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。