《伤寒论》六经辨治“烦躁”的理论探讨

戴 维，邹旭峰，王 艳，郁保生*

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

《伤寒论》六经辨治“烦躁”的理论探讨

戴 维，邹旭峰，王 艳，郁保生*

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

“烦躁”是《伤寒论》中常见的症状，《伤寒论》所述“烦躁”一症按太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经进行分类，对不能归属六经的“烦躁”，则按六经变证归类。在证治上，六经的“烦躁”往往兼有本证的特点，而六经变证的“烦躁”则需分清寒热虚实进行辨证论治。在预后和转归上，若正盛邪退之 “烦躁”是正能胜邪之佳兆；若邪盛正衰而见“烦躁”则预示着危重证。

《伤寒论》；烦躁；六经辨证

“烦躁”一症首见于《黄帝内经·至真要大论》“心热烦躁，便数，憎风”，在其他篇章中亦有相关的描述，如“夫心胀者，烦心短气”、“肺痹者，烦满喘而呕”、“诸躁狂越，皆属于火”。指出了因热、胀、痹、火均可导致“烦躁”的产生。

“烦躁”亦是《伤寒论》十分常见的症状，历代医家及学者对其多有阐述，或从病理上阐述，或从用词上辨析，或从病机上归纳，但均不能充分体现《伤寒论》动态辨证[1]论治疾病的特色，须知疾病尤其外感疾病是一个不断变化发展的动态过程，如从太阳病到厥阴病六经方式的传变，是一个由表入里，由阳转阴的动态变化过程，“烦躁”作为六经病皆见的症状，因此通过六经进行归纳，既是对“烦躁”在六经病症的证治的动态把握，亦是加深对伤寒六经辨证的认识。本文试从六经辨证的角度对“烦躁”的证治进行分类，并对烦躁的预后与转归予以归纳。

1 “烦躁”的证治分类

1.1 六经之“烦躁”

1.1.1 太阳之“烦躁” 病入太阳，外邪郁闭，阳郁不宣，或水气停聚，阻遏阳气均可致阳气内郁扰及心神而出现“烦躁”。临床多以“烦”为主，多表现为心神的不宁，并在烦躁的同时往往兼有表证或水气内停的表现。

如太阳病服桂枝汤后，出现“反烦不解者”（原文第24条）乃邪重而药轻，邪郁不解而致烦。清·魏荔彤云：“恐误认为已传之烦躁，故标出以示人，言不解，则太阳之证俱在，但添一烦，知其非传里之烦，而仍为表未解之烦也。”[2]或服麻黄汤出现“其人发烦，目暝，剧者必衄”（原文第46条）乃服药后，正气得药力之助，正邪剧争的表现，亦可称“暝眩”。《尚书·说命上》“若药弗暝眩，厥疾而瘳”以此预示疾病得汗必解，甚则出现鼻衄，病虽有轻重之别，但仍属“阳气重故也”。又或如大青龙汤之“不汗出而烦躁”乃肌腠郁闭较甚，而里有郁热缘故，故在麻黄汤的基础上，加重麻黄治其表闭，更加石膏清其郁热。郁热去则烦自解。总而言之，在太阳病阶段，常常由于邪气郁滞，或郁于里，或郁于表，邪热无去路而致烦[3]。

若病在太阳，本应发汗解表，反以冷水口巽之、灌之，使得邪热郁内与水相结，“其热被劫不得去”，造成 “弥更益烦”(原文第141条)，而成水热互结证。清·黄元御云：“病在阳分，应当以汗解之，使里水化汗，病可立愈。乃反以冷水口巽之灌之，皮肤得冷，汗孔皆阖，表热被冷水却逐，而不得外去，弥更益其烦躁。”[4]治以文蛤散清热行水，烦随水热而解。又如原文第74条：“中风发热，六七日不解而烦，……名曰水逆，五苓散主之。”证属蓄水兼表，气化不利，津不上承而致烦。治以五苓散，化气行水。此二证是在太阳病阶段由于水饮之邪或停于表，或聚于里，影响了气化而致，治当以祛蓄水为要，水饮化，气化得通，烦症自除。

1.1.2 阳明之“烦躁” 病入阳明，阳热偏盛，又阳明经上络于心，故“烦躁”亦是阳明病常见症之一。如白虎加人参汤证之 “大烦渴不解”（原文第26条），或“口燥渴，心烦”（原文第 169条），又如大承气汤证之“绕脐痛，烦躁”（原文第239条）或“六七日不大便，烦不解”（原文第241条），小承气汤证之“烦躁，心下硬”（原文第251条），调胃承气汤证之“不吐不下心烦者”（原文第207条）。若阳明热极，不但烦，甚则见手足的躁动。如“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安”（原文第212条），金·成无己云“热大甚于内也”，亦是热极而躁也。在烦躁的同时往往兼有阳明经腑证的表现，无论是阳明经证还是阳明腑证之“烦躁”，其治均以泻热而止烦躁。白虎清无形之邪热，承气泻有形之结热，热祛而“烦躁”即愈。

1.1.3 少阳之“烦躁” 病入少阳，多为枢机不利，胆火内郁而致烦，临床以“心烦”为主，出现“心烦喜呕”（原文第96条），或 “胸满烦惊”（原文第107条），其病机均属少阳胆火扰心，少阳枢机不利。仲景以小柴胡汤为基础和解少阳，枢机得利，则郁热得除而烦自解。若少阳兼见阳明里实，见“郁郁微烦者”（原文第103条），则用大柴胡汤和解少阳，通下里实，郁热得除，烦躁自解。

1.1.4 太阴之 “烦躁” 病至太阴多从寒湿而化，多无“烦躁”，但若阳气来复亦可以见“烦躁”，如原文第278条：“伤寒脉浮而缓，……至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”此处之“烦”乃其脾阳振奋，正气恢复之兆，其病当愈。

1.1.5 少阴之“烦躁” 病至少阴，若从热化，多有肾水耗伤而致“烦”。临床上在“烦躁”的同时兼具有肾水耗伤的表现。如肾水不足，心火偏亢而致“心中烦，不得卧”（原文第303条），则用黄连阿胶汤滋阴降火，使水升火降、心肾交合，心中烦必除；或阴伤虚火上炎见“咽痛，胸满，心烦”（原文第310条），则用猪肤汤润燥培土，除烦利咽；或少阴阴虚水停而致“咳而呕渴，心烦不得眠者”（原文第319条）。另张清苓研究[5]认为，心烦失眠其病理与阴虚水停、阴虚内热而水热互结有关。故治以猪苓汤清热利水，养阴润燥。此3条是少阴热化过程中烦症的证治。

若从寒化则多有阴寒内盛，阳气虚衰而致“烦”。如少阴阳气虚弱而致“欲吐不吐，心烦，但欲寐。”(原文第282条)，治当回阳散寒。或若阴寒大盛，虚阳上扰而致“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。”（原文第315条），则治以破阴回阳，宣通上下，引虚阳归返，方用白通加猪胆汁汤；又或如胃寒肝逆而浊阴上犯“吐利，手足逆冷，烦躁欲死者。”（原文第309条），故治以吴茱萸汤温胃降逆泄浊通阳。此3条是少阴寒化过程中“烦躁”的证治。

1.1.6 厥阴之“烦躁” 病至厥阴，病情演变多趋于极端，证候特点多是寒热混同出现。陈亦人云：“究其机转，不外两端：一是上热下寒，因阴阳各趋其极，阳并于上则上热，阴并于下则下寒。二是阴阳胜复，由于阴阳之消长与邪气之驰张，所以表现出厥热交替发作的证象。”[6]而在机转之时多有烦躁之症，如上热下寒蛔厥而见“令病者静，而复时烦者”，“得食而呕，又烦者”（原文第338条），则治当温阳泄热，安蛔止痛。若热少微厥而见：“嘿嘿不欲饮食，烦躁”（原文第339条），则症属热厥轻证，阳郁扰心致烦，治当宣郁清热，郁热除则烦症自解。若见“脉微，手足厥冷，烦躁”（原文第343条），或“躁无暂安之时者”（原文第339条），则属真阳虚极的脏厥证。当及时予回阳救逆之剂，并灸气海、关元穴，或可挽救于万一。

1.2 六经变证之“烦躁”

《伤寒论》中变证颇多，就“烦躁”证治而言，虽其病机各不相同，但细辨之，无非分为实热、虚寒证及寒热错杂三大类。于临床当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

实热“烦躁”多见于以下三种情况：（1）热扰胸膈证，无形虚热留扰胸膈，不得宣散，出现“虚烦不得眠”(原文第76条)，或 “烦热胸中窒”(原文第77条)。治以栀子豉汤，彻散胸中邪热，邪热除而烦自除。若邪热壅滞胸腹而致“心烦，腹满，卧起不安”(原文第79条)，则去香豆豉之升散而加枳实、厚朴降逆，若脾胃受损而致“身热不去，微烦者”(原文第80条)，则用栀子干姜汤，清热除烦温中。（2）火逆烦躁证，是在太阳阶段，本应以汗解之，而反以火法，烧针，灸法强迫汗出，其火热之气内通，出现“大热入胃，胃中水竭，躁烦必发谵语。”（原文第110条），多伴有里实热的特征。（3）热实结胸证，如太阳病误下而致“短气躁烦，心中懊恼”（原文第134条），证属水热互结型，阳热上犯扰心，故见躁烦。治以大陷胸汤泻热逐水破结。

汗下太过，或误用火法，均可致阳气大虚，阳气虚极之时，往往会出现浮越、虚脱、亡脱的情况，虚阳上浮扰心而致“烦躁”。如误用烧针劫汗，使汗液外泄而损伤心阳，心神失于温养，不能潜敛于心，而致“烦躁”（原文第118条）。故用桂枝、甘草以复心阳，龙骨、牡蛎以安烦乱之神；若误下复汗，致阳气大伤，阴寒内盛而致“昼日烦躁不得眠，夜而安静”（原文第61条），则治以干姜附子汤，使其阳长阴消，阳气归根，则阴气自敛，寒邪自消而烦躁自除。若阴邪较重而阴阳两虚，烦躁不分昼夜，则治以茯苓四逆汤以温阳生津，益气安神。

若伤寒中风误用攻下致脾胃损伤，中虚寒热错杂而致浊阴不降，虚气上逆而致“干呕，心烦不得安”（原文第158条），方用甘草泻心汤，辛开苦降，寒热并用，阴阳并调以复中焦清升浊降之职，则干呕心烦得解。若伤寒二三日就出现“心中悸而烦者”（原文第102条），则属心脾两虚，营卫俱损。故用小建中汤建中补虚，内益气血，安内攘外，则中焦得建、荣气得补、心血得养、心神得安，悸而烦可自止。正如清·《医宗金鉴》云：“伤寒二三日，未经汗下，即心悸而烦，必其人中气素虚，虽有表证，亦不可汗之。盖心悸阳已微，心烦阴已弱，故以小建中汤先建其中，兼调荣卫也。”[7]

2 六经病中“烦躁”的预后与转归

“烦躁”在《伤寒论》中的反复出现，往往提示着疾病的预后与转归，如原文第116条：“必当先烦，烦乃有汗而解。”“先烦”是正气来复抗邪外出之征象。清·程应旄于此告诫曰：“切勿妄治其烦。”[8]又如少阴病见“烦热而欲去衣被”（原文第289条），是阳复之征兆；若正不胜邪而出现“烦躁”则预示着危重证。如原文第l33条：“结胸证悉具，烦躁者亦死。”结胸证见躁扰不宁乃邪胜正衰，真气散乱。清·尤在泾谓：“伤寒邪欲入而烦躁者，正气与邪争也；邪既结而烦躁者，正气不能胜而将欲散乱也。”[9]若在三阴病中见“烦躁”兼见阴寒大盛之象，乃阳不胜阴，阴阳离决的危候。临床上一般而言，单烦不躁者，预后较好；独躁不烦者预后较差；烦躁而手足由厥转温者，预后较好；烦躁而厥不还者，预后较差；烦躁时发时止者轻；烦躁无休止或烦躁不得卧寐者多是死症[10]。

3 小结

综上所述，“烦躁”是《伤寒论》中非常普遍的症状，虽说有烦、烦躁、躁烦、躁之不同，临床上烦躁往往并见，独躁而不烦者少见。对于六经“烦躁”而言，往往兼有六经本证特点，如在太阳多表证，在阳明多燥热之证，在少阳多枢机不利之证等，总的来说，三阳病之烦躁，多是阳热内郁或阳热亢奋扰及心神所致，临床多以“烦”为主，间有阳明热极而见独躁不烦；三阴病之烦躁，多是阴寒内盛、虚阳浮越或阳气回复、阴证转阳，临床多是烦躁并见，间有阴极而出现独躁而不烦。对于六经变证之“烦躁”则需分清寒热虚实辨证论治。在预后与转归上，当需分清其邪正盛衰，若正盛邪退之“烦躁”则是正能胜邪之佳兆；若邪盛正衰而见“烦躁”则预示着危重证。尽管烦躁是常见之症，但其病因病机往往错综复杂，诚如成无己所言：“呜呼！烦躁为常有之疾，复有诸不治之证，临病者之侧，又当熟审焉。”[11]临床应结合六经辨证及其他辨证方法，并能熟悉掌握烦躁的预后与转归，才对烦躁的辨治起到良好的疗效。

[1]覃志成，柴可夫.《伤寒论》辨证动态观的研究[J].浙江中医学院学报，2002，26(6)：12.

[2]清·魏荔彤.伤寒论本义[M].北京：中国古籍出版社，2008：125.

[3] 陈海勇，房伟略.《伤寒论》探“烦”[J].江苏中医药，2005，26(6)：7-8.

[4]清·黄元御.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2010：467.

[5]张清苓.猪苓汤之研究61例临床验案统计分析[J].北京中医学院院报，1992，15(3)：14-15.

[6]陈亦人.伤寒论译释[M].上海：上海科技出版社，2010：81-87.

[7]清·吴 谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，2006：54.

[8]清·程应旄.伤寒论后条辨[M].北京：中国中医药出版社，2009：190.

[9] 清·尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京：学苑出版社，2009：47.

[10]王善金.《伤寒论》中烦躁探要[J].实用中医内科杂志，2005，19(4)：319-320.

[11]金·成无己.伤寒明理论[M].北京：中国中医药出版社，2004：167.

（本文编辑 李路丹）

Theoretical Discussion of Using Six Meridians Differentiation on
Treatment the"Dysphoria"Symptoms in"Treatise on Febrile Diseases"

DAI Wei,ZOU Xufeng,WANG Yan,YU Baosheng*
（Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China）

"Dysphoria"is one of the common symptoms in"treatise on febrile diseases".The"dysphoria"in"treatise on febrile diseases"was classified by six meridians:Taiyang,Yangming,Taiyin,Shaoyin and Jueyin.The"dysphoria"which could not be concluded by six meridians,was classified by six-channel differentiation.The symptoms of the"dysphoria"of six-channel diseases also have characteristics of fundamental symptom，while six-channel diseases should be identified as cold and heat,deficiency and excess,then their treatment based on syndrome differentiation.In the development and prognosis of"dysphoria",if it is resolved by healthy energy rise and evil fall,which is a good eusemia of that healthy energy wins the evil;on the contrary,that indicates the critical disease.

treatise on febrile disease;dysphoria;six-meridian syndrome differentiation

R222

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.11.008.028.04

2013－10－09

戴 维，男，在读硕士研究生，研究方向：中医临床基础。

* 郁保生，男，教授，博士研究生导师，E-mail：ybs1955@126.com。

·名医撷华·