多发性骨髓瘤伴肾功能衰竭患者行血液净化治疗期间并发症的护理

应金萍，袁 静，周淑亚，俞伟萍

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003）

多发性骨髓瘤（mulitple myeloma，MM）是恶性浆细胞肿瘤，瘤细胞主要浸润骨髓和软组织，产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常［1］。肾功能损害是MM 患者的常见并发症，其预后较不伴有肾功能不全的骨髓瘤患者差，是造成骨髓瘤患者死亡的主要原因之一。伴有肾功能损害的MM 患者，除行化疗治疗原发疾病以外，常需行血液净化进行支持治疗，期间并发症的观察及护理是促进疾病康复的关键。2008年12月至2013年4月，41例MM 伴肾功能衰竭患者在本院血液净化中心行血液净化治疗，治疗效果较好，现将血液净化治疗期间并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组41 例，其中男25 例、女16例；年龄40～86岁，中位年龄64 岁；平均身高（162±7.7）cm，平均体重（56±8.8）kg；均符合多发性骨髓瘤的诊断标准［2］，重链型21例，其中IgG 10例、IgA 8例、IgD 3例，轻链型20例，其中κ轻链8例、λ轻链12例；伴有糖尿病5例，伴有高血压病18例。血液净化治疗前患者的肌酐平均为（572.16±123.03）μmol／L，所有患者肾小球滤过率均＜30ml／min。

1.2 结果 观察到疾病相关的并发症：医院感染15例，主要表现为呼吸道感染和消化道感染；伴有不同程度血小板减少32 例，伴有凝血功能异常18例；41例患者均有贫血，其中轻度贫血10例、中度贫血23例、重度贫血8例；骨骼疼痛36例，疼痛评分［3］＞7 分2 例，4～7 分10 例，＜4 分24 例；12例患者伴有周围神经病变，发生1级神经病变8例、2级神经病变3例、3级神经病变1例。观察到血液净化急性并发症：低血压28例，消化道出血4例，急性左心功能衰竭3例，肌肉痉挛5例。

2 护 理

2.1 疾病相关并发症的护理

2.1.1 感染 MM 患者正常多克隆免疫球蛋白生成减少，而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，以及化疗药物和肾上腺糖皮质激素的使用，可继发各种病原菌所致的感染，严重时可危及生命。因此，保持病房空气清新，每日定时紫外线空气、地面消毒60min；粒细胞缺乏患者予保护性隔离，行血液净化的地点相对独立和固定，尽量减少非必需人员流动；密切观察患者体温、血压、呼吸、脉搏等生命体征以及有无寒颤、头痛、关节疼痛、恶心、呕吐等相应感染症状，如出现生命体征不稳定及上述感染症状，及时报告医生；操作时严格遵循手卫生制度和无菌操作原则，避免反复穿刺增加感染机会［4］；嘱患者养成良好的个人卫生习惯，保持皮肤清洁，血液净化治疗当日不淋浴。本组发生医院感染15例，主要表现为呼吸道感染和消化道感染，原因主要为化疗后免疫力低下所致，经过注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠等药物抗炎治疗后得到控制，未发生血液净化相关感染。

2.1.2 出血 因原发疾病、化疗药物导致的血小板减少，异常免疫球蛋白可影响血小板和凝血因子功能，以及毛细血管损伤，MM 患者往往出血倾向明显。观察患者全身皮肤有无淤点、淤斑，鼻腔、牙龈有无出血，有无呕血和黑便，如发生出血及时辨明出血部位和量，报告医生并协助处理，同时做好输血准备［5］。对于血小板低于20×109／L的患者，告知勿做剧烈运动，避免用力排便，保持情绪稳定，予输注血小板支持治疗，保持血小板计数在20×109／L 以上。对于凝血功能异常患者，给予输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原复合物等支持治疗。如患者有凝血功能障碍、血小板减少症、消化道出血等，给予无肝素抗凝血液净化治疗。行内瘘动静脉穿刺拔针后注意局部止血，在穿刺点上缘、血管进针点按压，压迫血管2／3，压迫力量以能感到血管震颤、听到血管杂音、不出现血肿及渗血为宜。本组32例初次血液净化时伴有不同程度血小板减少，在血制品的支持治疗后均能耐受血液净化治疗。

2.1.3 贫血 贫血是MM 伴肾功能衰竭患者常见的并发症之一，其原因包括肿瘤侵犯所致的造血抑制、恶性浆细胞直接介导的红系造血祖细胞凋亡、肾功能衰竭导致的促红细胞生成素分泌不足、化疗相关骨髓抑制和慢性炎性刺激所致的炎性贫血，此外长期血液净化治疗中的血液丢失也是造成贫血的相关因素。嘱患者正确合理饮食，多进食含铁及维生素C 丰富的食物，如动物肝脏、瘦肉、蛋黄、鸡、鱼、虾、豆类、青菜、韭菜、菠菜、柑橘、红果、柚子、枣等，补充叶酸、维生素B12和铁剂；血红蛋白低于60g／L时予输血治疗；规范下机回血操作流程，尽量减少透析器中残存的血液［6］和避免净化中血凝出现。本组所有患者均有贫血，按血红蛋白情况分为轻度、中度、重度和极重度贫血［7］，10例轻度贫血，以治疗基础疾病和调整饮食为主；23例中度贫血，在轻度贫血治疗措施上加用促红细胞生成素3 000 U 皮下注射；8 例重度贫血，在中度贫血治疗措施上加用输注红细胞支持治疗，所有患者经过上述处理均能耐受血液净化治疗。

2.1.4 骨骼疼痛 90% MM 患者伴有骨病，可出现骨痛、骨折，甚至截瘫等症状［8］。本科室采用数字评分法［3］评估患者的疼痛程度，总分10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛，＜4 分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，＞7 分为重度疼痛。首次主诉疼痛或疼痛评分4～7分的患者，护士及时报告医生，由医生决定处理措施，同时与患者交流，转移其注意力，协助采用舒适体位；对疼痛评分＞7分的患者按急诊对待，立即予药物处理。止痛基础药物用双磷酸盐类药物，如氯磷酸等；评分在4～7分的患者予以口服止痛药物，如去痛片、曲马多片等药物；7分以上患者用皮下或肌内注射麻醉类止痛药物，如杜冷丁、吗啡等药物。非消化道途径给予镇痛药物后30 min、口服途径给予镇痛药物后1h，护士再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相关并发症并记录结果。本组患者在血液净化治疗期间疼痛评分＞7分2例，给予吗啡5g 皮下注射20 min 后疼痛缓解；4～7 分10例，给予去痛片1片或曲马多100mg口服治疗30 min 后 疼 痛 缓 解；＜4 分24 例，以 氯 磷 酸400mg口服治疗，每天2次。

2.1.5 周围神经病变 周围神经病变是MM 患者常见的并发症之一，其原因为疾病本身，也可为硼替佐米、长春新碱、沙利度胺等化疗药物所致，严重的周围神经病变可导致患者瘫痪，影响生活质量。按神经病变的程度可分为1～4级［9］，本组发生1级神经病变8例、2级神经病变3例、3级神经病变1例。嘱患者穿宽松的鞋和袜子，睡眠时足部盖轻被子以免足趾血管被压迫，适当行走以保持足部血液循环，温水泡脚，按摩足部缓解暂时性的疼痛，坚持每日功能锻炼，感觉明显异常时停止锻炼；治疗上予以弥可保、复合维生素B 等营养神经治疗，2～3级病变患者予以针灸辅助治疗，并调整或停用硼替佐米等药物；血液净化期间做好周围血管保护［9］，天凉时戴手套、穿棉袜，避免接触冰冷的物体，要有专人陪护，避免外伤及烫伤，做好安全防护；对严重周围神经病变伴有功能异常者做好固定保护，防止其在行血液净化期间坠床跌倒。

2.2 血液净化急性并发症的护理

2.2.1 低血压 发生低血压的原因主要有超滤速度过快，超滤量过多；透析液中钠浓度过低，透析液温度过高；对醋酸盐透析不耐受；透析膜生物相容性差发生过敏；心功能不全，心包炎等。患者一旦出现打哈欠、额头出汗、便意、腹痛、腰背酸痛等低血压症状，立即报告医生，同时减慢血流量，暂停超滤，协助患者平卧位或适当抬高患者下肢，输入等渗盐水200～300 ml，必要时给予高糖、高渗盐水以及白蛋白等对症治疗［10］；对患者进行用药指导，暂停血液净化前一顿降血压药，嘱其血液净化中尽量避免进食，血液净化治疗结束后起床不要过快，以免引起直立性低血压；对于经常低血压患者，为患者确定最佳的钠曲线和超滤曲线，确定最理想的干体重。本组28例在血液净化期间出现不同程度低血压，平均动脉压较透析前下降30mmHg以上或收缩压下降至90 mmHg 以下，且伴有低血压临床症状，按上述低血压处理措施干预后血压均回升，能继续耐受血液净化治疗。

2.2.2 急性左心功能衰竭 急性左心功能衰竭的主要原因是透析不充分；患者动静脉内瘘流量过大；饮食中水、钠控制不严，透析间期体重增长过多，每次透析水分超滤不足，未达到干体重或透析液中钠浓度过高等。为防止发生急性左心功能衰竭，血液净化脱水量个体化，适当缩短血液净化间隔时间，增加血液净化次数；限制水钠摄入，每日水摄取量必须根据个人每日尿量、出汗量、运动量和季节性的不同做调整，两次血液净化之间体重最好不超过干体重3%～5%，有尿的患者每日水摄取量约为每日尿量加500～800ml，无尿的患者每日称体重，以了解自己的进液量。本组3例患者发生急性左心功能衰竭后，迅速采取端坐位，两腿下垂，高流量吸氧（4～6L／min），湿化瓶采用20%～30%乙醇湿化［11］，遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管、解除呼吸道痉挛等处理后紧急行血液净化治疗，均抢救成功。

2.2.3 消化道出血 MM 患者往往存在着血小板减少和凝血功能异常，再结合高尿毒素、糖皮质激素等化疗药物以及肝素等抗凝药物等高危因素影响，常会诱发黑便、呕血等消化道出血。一旦出现黑便、呕血等消化道出血症状，保持绝对卧床，头偏向一侧，立即监测生命体征、出血量，查血常规，并留置胃管；停用普通肝素或低分子肝素。本组4例出现消化道出血后，予等渗盐水500 ml＋止血敏3.0g＋止血芳酸0.6g 静脉滴注、每天1次，立止血1U 静脉注射、每12h1次，奥美拉唑40mg静脉注射、每天2次，8%等渗盐水去甲肾上腺素口服等药物治疗；监测血常规，血红蛋白低于60g／L予输注红细胞4U 支持治疗；出现休克的患者，予以补液、升压等抗休克治疗。4例患者经积极治疗后出血均得到控制。

2.2.4 肌肉痉挛 肌肉痉挛多发生在血液净化中后期，以下肢多发，也可在腹部。发生肌肉痉挛时首先降低超滤速度，静脉注入50% 葡萄糖20ml＋10%葡萄糖酸钙10 ml［12］；出现下肢痉挛时，让患者身体下移，用脚掌挺住床挡，用力伸展，或帮患者按摩痉挛肌肉；发生腹部痉挛者，用热水袋热敷，注意水温不宜过高，以免烫伤皮肤；对先前发生过肌肉痉挛患者，预防性调高透析液钠浓度，适当调高透析液温度。本组5例患者在血液净化治疗中出现肌肉痉挛，经上述处理，肌肉痉挛都得到缓解。

3 小 结

MM 伴肾功能衰竭患者行血液净化治疗期间，做好并发症的观察及护理是促进患者疾病康复、提高生活质量的关键。因此加强感染、出血、贫血、骨骼疼痛及周围神经病变等疾病相关并发症的护理，同时重视低血压、急性左心功能衰竭、消化道出血及肌肉痉挛等血液净化急性并发症的护理，积极采取相应的治疗与护理措施。

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