慢性阻塞性肺疾病机械通气患者运动疗法的护理进展

郑欢乐，胡晓春

（瑞安市人民医院，浙江瑞安 325200）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限为特征的呼吸系统常见疾病，其终末期常表现为严重呼吸衰竭、肺性脑病，需行有创机械通气［1］。而有创机械通气脱机困难又是COPD 合并呼吸衰竭患者所面临一大难题［2］。这是由于患者因体能消耗大，加上长期绝对卧床，肌肉萎缩和呼吸肌肌力下降，不能完成吸气和用力呼气［3］所导致的结果。国内外研究表明［4－5］，合适的药物与非药物治疗如运动疗法能够促进COPD 机械通气患者呼吸困难、运动耐力等方面的改善。科学的运动治疗是COPD非药物治疗的有效方法，是COPD 康复治疗的重要方面［6］，越来越受到广泛应用。现对运动疗法在COPD 机械通气患者中的护理进展作一综述。

1 运动疗法概念

运动疗法是物理疗法的重要组成部分［7］。运动疗法是根据疾病的特点和患者的功能状况，利用生物力学原理，借助治疗器械或治疗者的手法操作及患者自身参与，通过主动或被动运动的方式来改善人体局部或全身功能的一种治疗方法。

2 COPD 机械通气运动疗法

2.1 COPD 患者全身肌肉的功能特点 人体正常的呼吸由呼吸肌的收缩运动完成，呼吸肌主要包括膈肌、肋间肌、腹肌和胸廓辅助肌。平静呼吸时，吸气运动是由膈肌和肋间外肌的收缩实现的，是主动运动；而呼气运动则是通过肺和胸廓的弹性回缩使肺回到功能残气位，是被动运动。COPD是以气流受限为特征，对呼吸肌功能影响的效应主要为肌肉的做功增加和肌肉的效能降低（肌力和耐力降低），从而导致COPD 患者出现对呼吸肌运动的需求增加，呼吸肌的做功储备即做功性能降低，呈现呼吸肌力与耐力的明显下降［8］，加之COPD患者由于过度通气、呼吸负荷增加等因素所累，可出现呼吸肌慢性疲劳。由于呼吸肌容易疲劳，在一定程度上影响全身骨骼肌的能量代谢，导致骨骼肌，特别是呼吸肌长期处于紧张状态，肌群持久紧张使组织耗氧量增加，越发加重低氧，这就形成了呼吸肌与骨骼肌相互影响，最终导致呼吸肌衰竭的恶性循环［9］。

2.2 运动疗法作用机理 COPD 患者呼吸功能降低主要是由于呼吸肌功能降低，伴随着全身骨骼肌功能下降，而运动疗法就是通过针对患者肌肉功能的改变来达到锻炼效果［9］。关于运动疗法对COPD患者的作用机理，国内外学者进行了一系列研究［10－11］。研究 发 现，COPD 患 者 进 行 一 些 上 肢锻炼，提高上肢肌肉的运动量和耐力，降低耗氧量，从而减轻呼吸肌的负担，并能提高患者体质。徐建宁等［12］研究发现，COPD 机械通气患者通过运动疗法后，潮气量、呼吸频率、动脉血二氧化碳分压均有明显改善，降低了机械通气日、呼吸机相关性肺炎发生率和ICU 住院日，提示运动疗法可以增强吸气肌和呼气肌强度，提高膈肌收缩力。

2.3 运动原则 遵循因人而异、循序渐进的原则。COPD 患者身体素质差，而其机体肌力和耐受力又存在差异性，对不同患者应采取不同进度实施运动疗法。徐建宁等［12］、张勇等［5］学者均遵循该原则进行研究。

2.4 运动疗法起始时间 研究表明［13］，即使健康人在完全卧床休息情况下，肌力每周减少10%～15%，静卧3～5周，肌力即可减少一半，制动4周肌肉容积可减少69%。因此，COPD 机械通气患者更加需要运动疗法。COPD 机械通气患者进行运动疗法提倡早期进行，当排除运动疗法禁忌证后患者病情稳定即可开始。白天适当锻炼可以促进机体代谢功能和睡眠，夜间有效休息可为机体储备更多的活动能量，形成良性循环，运动治疗时间主要集中在8∶00～20∶00为宜［10］。

2.5 运动方式 Polly等［14］报道，国外由物理治疗师依据一系列系统评估量表较客观地对患者进行病情和活动能力评估，选择适合患者的运动疗法。昏迷或病情需要持续镇静的患者进行四肢全关节被动运动，每个关节重复活动10 下，2 次／d；同时可使用动静脉气压泵按摩促进血液循环，或者使用肌肉电刺激仪，因为低电流能刺激肌肉收缩，增加肌肉的血流量和收缩力［15］；还可进行握拳和双上肢屈、伸、举练习，双下肢屈曲90°，直腿抬高30°，两腿交替练习，5～10min／次，3次／d，并每隔2h翻身侧卧［12］。清醒患者呼吸肌和骨骼肌被动运动同时进行，骨骼肌运动方法同上，按原来方法然后逐渐向主动运动慢慢过渡。呼吸肌锻炼则根据患者具体情况进行，如气管插管患者行腹式呼吸锻炼，气管切开和无创通气患者可行缩唇呼吸联合腹式呼吸锻炼。患者能够主动完成以上运动，则可逐渐过渡到床旁主动运动。国外还使用仪器来进行锻炼，如助行器、脚踏车测力仪等。国内虽有踏车锻炼［16］，但只限于COPD 轻中度稳定期患者，对COPD 机械通气患者在该方面的锻炼还未见报道。当然，国内也有本国特色的运动疗法—中国气功法。中国气功法包括呼吸体操、六字诀、八段锦等多项内容。吉冬元等［17］、徐远红等［18］将呼吸体操应用于COPD 机械通气患者康复运动，还有学者把六字诀的呼吸法也应用于COPD机械通气患者肺功能锻炼。

2.6 运动疗法安全护理 国外对患者进行运动疗法有完善的指引，各项工作均有相关的专家执行，整个过程是多团队合作的。患者肌力评估由物理治疗师进行，病情评估和活动中的监测由主管医生进行，呼吸机参数则由呼吸治疗师或医生调整，使患者在活动中能继续机械通气［19］，一旦患者出现任一症状，如心率＞130 次／min或活动前心率的基础上增加≥20%，出现新的心律失常，呼吸＞35 次／min 或在活动前心率的基础上增加≥20%，脉 搏 氧 饱 和 度（SpO2）＜88% 且 时 间＞1min，收缩压＜90 mmHg或＞180 mmHg，情绪激动、大汗、胸闷等显示患者不能耐受，病情有变化趋势，立即停止活动。

3 国内COPD 机械通气患者开展运动疗法的限制因素及对策

3.1 限制因素

3.1.1 文化障碍 在中国传统思想的影响下，绝大多数患者与家属认为“生病就要休息”，机械通气患者更为突出，对肢体被动运动还可以接受，而对带着气管插管、气切套管接呼吸机机械通气的情况下下床活动，患者往往不接受，家属则为安全问题担心。而护理人员为减少患者的痛苦，往往推崇舒适护理［20］。

3.1.2 评估依据缺乏 国外医院对COPD 机械通气患者实施运动疗法有完善的标准流程［21］，有各系统评估量表供医护人员使用，数字化标准明确，有物理治疗师为患者制定个性化的运动治疗方案。在国内，查阅文献可以看出，我国没有这方面的数字化量表供医护人员使用。我国大部分COPD机械通气患者运动治疗由护士执行，但这又未纳入护理常规，缺乏统一性，护士对康复护理知识的认知水平偏低［22］，缺乏神经肌肉功能评估和康复锻炼方面相关知识，对患者运动治疗前的评估缺乏依据，对患者采取哪种运动治疗也缺乏科学依据，往往使患者得不到最佳运动疗法。

3.1.3 资源缺乏 国外开展COPD 运动疗法有一个多学科合作的小组参与，包括护士、医生、物理治疗师、呼吸治疗师等［23］，人力资源相当丰富，能提供专业支持与指导。国内如ICU 护士与床位比多在1∶2～1∶1，过大的工作量使其疲于应付，心身长期处于疲劳紧张状态［24］，往往难以抽出一队人员对1例患者进行持续运动疗法，使患者活动仅仅局限于少量的床上被动或主动运动，所取得效果欠佳。运动治疗需要多样化的物理治疗工具［25］，等张运动必须借助仪器实现，如肌肉电刺激仪、助行器、起重仪、脚踏车测力仪等，被普遍认为效果好，且能对患者运动进展进行量化评价，但费用较高，目前国内医院投入有限。

3.1.4 对安全问题担忧 COPD 机械通气患者随时有病情恶化的可能，医护人员经常担心在活动过程中发生意外事件，如跌倒、呼吸困难加重、心律失常、管道脱出等，轻者带来患者和家属误解，重者引发差错事故［25］，造成医患、护患及医护关系紧张，甚至产生纠纷，面临法律责任。而安全问题的解决，需要制度、资源（人力和经费）、知识多方面的配合，这些在国内目前也尚不能完全解决。

3.1.5 健康教育方式落后 文献表明［26］，肢体功能的恢复依赖于长期、连续的功能锻炼，功能锻炼的效果取决于有效的健康教育方式。同样，COPD机械通气患者运动疗法的效果也取决于有效的健康教育方式。国内当前COPD 机械通气患者运动疗法健康教育基本上由各当班未经专业培训过的护士执行，大多采用解说－示范－指导模式，缺乏连贯性、统一性，使COPD 机械通气患者对运动疗法不知所措，难以掌握，运动疗法效果差，从而导致患者对运动疗法不积极。

3.2 对策

3.2.1 提高对运动疗法的认识 医护人员通过学习方式来提高对机械通气患者进行运动疗法的认识，对患者和家属多说多讲，使其明白不进行运动疗法的不良预后，达到医护人员有让此类患者进行运动疗法的意识、患者和家属有进行运动疗法的意愿，并能配合。目前，国内医院ICU 医护人员的理念正在逐渐改变，COPD 机械通气患者运动疗法逐渐受到重视，较多医院选派护士出国或赴港台进修学习，以提高技能水平。

3.2.2 制定机械通气运动疗法评估与实施标准 邀请康复治疗医生对COPD 机械通气患者进行指导，依据国外成功经验，制定评估与实施标准，并对护士进行康复相关知识培训。先从病情稍轻的患者做起，进行个案式研究，加强个案积累，总结运动疗法过程中出现的不良事件，从细微处完善工作流程［27］。

3.2.3 重视团队合作 分享成功个案，提高医护人员的积极性和团队合作精神。研究显示［23］，多部门合作开展COPD 机械通气患者的运动疗法，患者循序渐进地恢复让员工成就感、满足感增加。团队目标的实现是鼓舞斗志、协调行动的关键因素［28］。任何一个环节的疏漏和低质量工作都会影响整体的护理安全与护理效果［29］，团队成员在共同指导患者进行运动疗法的时候，同舟共济，相互协作，相互信任，形成良好的合作关系，营造轻松和谐的工作环境。团队成员的智慧火花碰撞会产生更好的教育方法，使COPD 机械通气患者及家属接受运动疗法，乐于进行运动疗法，以更好地在COPD 机械通气患者中实施运动疗法。

4 结 语

COPD 机械通气患者实施运动疗法可以有效预防致残，对死亡也有一定的延缓作用，增强了患者治疗疾病的信心，降低了机械通气日，减少了ICU 的住院日。广大医护人员，尤其是ICU 医护人员要努力学习，观念的改变和多学科团队合作是COPD 机械通气患者实施运动疗法成功的需要。护理人员在有限的条件下，可参考国外经验，制定标准化的运动疗法，邀请医生共同参与，并逐步在COPD 机械通气患者中开展。

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