改良胸科侧卧位在胸腔镜手术中的应用体会

樊美凤，沈惠青

(浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022)

手术体位包括患者的姿势、体位垫的使用、手术床的操作三个部分组成[1]。侧卧手术体位能充分暴露手术视野，易于医生进行手术操作，成为临床手术中最常用的手术体位之一[2]。但临床观察发现，胸腔镜手术中安置患者侧卧位后，双臂置于托手架上占用空间大、影响医生手术操作；用于固定患者耻骨联合及骶部的手术床配件安装相对费时，骨突处容易抵触压迫易引起压疮，同时影响手术医生站位，下肢两腿之间仅以软垫相隔易移位。针对以上问题，本院手术室对传统胸科侧卧位手术体位进行改良，应用效果显示在增加手术患者舒适度、缩短手术医生操作时间、降低体位安置压疮并发症及提高手术台次周转率等方面有明显优势，现报告如下。

1 改良胸科侧卧位的实施方法

1.1 术前准备及用物要求 了解患者情况，如患者身高(用于调整手术床长度)、体重、营养状况(用于选择合适的体位垫，如特别肥胖患者可适当增加海绵垫厚度)、术前诊断、手术方式(用于预见性判断改良侧卧位的幅度)。用物准备：35 cm×50 cm×8 cm长方形海绵软垫1个，直径10 cm、长40 cm圆柱形沙袋2个，长、短夹棉约束带各1根，半月形海绵鞍马垫1个，直径18 cm、高10 cm圆柱形沙袋1个，25 cm×35 cm×3 cm薄海绵软垫2个，中单1块，手术被1条，可以摇折刀位的手术床或直径18 cm、长40 cm半圆柱型凝胶体位垫1只 ，体位垫准备与患者体型有一定关系，如体型过于肥胖者可适当增加长方形海绵软垫厚度以保证健侧腋下不受压。熟悉手术间手术床型号及使用方法，手术备用床铺置，准确铺置35 cm×50 cm×8 cm长方形胸科海绵软垫于手术床床单下，海绵垫距离床头以一肘为宜。

1.2 体位摆放

1.2.1 准备步骤 患者平卧于手术床，调整35 cm×50 cm×8 cm长方形海绵软垫在患者腋窝下1拳。全麻气管插管后给患者置导尿管，将尿袋挂在手术床患者健侧床尾。安置金属屏风架，将屏风架底轴固定在健侧靠床头位置。将患者双上肢环抱于胸前，患侧下肢放于健侧下肢上，踝关节交叉重叠。妥善整理心电图电极线、桡动脉置管管路、深静脉管路、胃管管道，麻醉医生站患者头侧保护患者头部及全麻气管导管。将2个25 cm×35 cm×3 cm长方形海绵软垫垫于屏风架底轴侧。

1.2.2 摆放步骤 体型非肥胖患者，采用三人法，即巡回护士负责患者臀部，手术医生负责患者肩背部、麻醉医生负责患者头部；体型肥胖患者，采用四人法，即巡回护士负责患者下肢，手术医生1负责患者臀部，麻醉医生2或手术医生2负责患者肩背部，麻醉医生1负责患者头部，同时注意保护好气管导管及各管路，三方或四方动作一致将患者翻至90°侧卧位，患者双手自然屈曲抱在胸前靠在屏风架一侧的25 cm×35 cm×3 cm长方形海绵软垫上。将患者健侧下肢伸直外展5～10°，尽量靠患者背侧床边，患侧下肢在上，用半月形海绵鞍马软垫垫于患侧腿下，患侧下肢髋膝关节屈曲呈90°[3]，膝关节处用短约束带固定，松紧以容2～3指为宜[4]。患侧踝关节处用直径18 cm、高10 cm圆柱形沙袋垫高，再将被子四折后垫在沙袋上搁患侧下肢踝关节处，使患侧下肢自然弯曲。针对手术床情况，能遥控的手术床，将直径10 cm、长40 cm半圆柱形沙袋置于患者胸前及背后35 cm×50 cm×8 cm长方形海绵软垫下面用于防止患者前后倾倒，长圆柱形沙袋位置安置合适后将床单拉平整塞在手术床垫下，在患者患侧髂部用柔软中单垫好后用长约束带固定髋部，松紧以容2～3指为宜[4]；将手术床摇至头低脚低胸部切口位置拱起之折刀位；若手术床无法进行遥控操作，将直径18 cm、长40cm半圆柱型凝胶软垫塞至患者切口部位，35 cm×50 cm×8 cm长方形海绵软垫下层，使切口拱起，其他步骤同能遥控的手术床一致。

1.3 摆放注意事项 摆体位前观察手术床折刀位凸起点，将手术切口位置移至凸起点处后再行体位摆放。35 cm×50 cm×8 cm长方形海绵软垫位置以患者侧卧后健侧腋窝能容一拳(腋下3～4 cm)左右为宜；腋窝悬空可避免胸廓、腋动脉、静脉、臂丛神经受压，维持正常呼吸功能，避免血液回流受阻和臂丛神经受损。全麻后患者颈部肌肉松弛，支撑力量丧失，所以患者头部不能悬空，必要时垫软枕增高，防止颈椎摆动或者过度下垂导致颈椎脱位造成损伤或术后颈部不适；头圈固定头部并将耳廓置于圈中，保持耳廓属于功能位置避免受压[5]；翻身过程中动作轻柔、协调一致，避免拖、拉、拽等动作，以免造成皮肤损伤。患者抱在胸前的双手不能与屏风架及手术床框架的金属接触，以免使用电刀时电灼伤，尽量将患者患侧上肢往床头伸展，以暴露手术消毒部位，也便于术中操作。髂部垫的中单不宜太厚，以免影响术中镜头活动方向；髂部长约束带不宜绑的过紧，要留有能容2～3指空隙的余地，以免手术床摇折刀位后约束带自然收紧压迫髂部皮肤引起皮肤压疮；术中提醒手术医生勿将肘部靠于患者髂部，以免引起皮肤压疮。保持导尿管通畅，防止压迫，男性患者检查阴茎阴囊，避免受压。手术中无菌托盘尽量靠床尾，以增加手术医生的操作空间，便于镜头移动；手术结束切口缝合时及时将手术床归位，减少手术切口张力，便于切口缝合。食管癌根治术胸部腔镜操作时将手术床前倾15～20°，以便于食管床的暴露。

2 效果评价

回顾统计2011年至2012年200例患者的情况。2011年1月至12月实施传统胸科侧卧位行胸腔镜手术患者100例，男87例，女13例；年龄47～78岁，平均60.5岁；食管恶性肿瘤25例，肺癌根治术75例。2012年1月至12月实施改良胸科侧卧位行胸腔镜手术患者100例，男86例，女14例；年龄46～77岁，平均62.5岁；食管恶性肿瘤25例，肺癌根治术75例。传统胸科侧卧位胸腔镜肺叶切除手术取标本时间10～30 min，改良胸科侧卧位胸腔镜肺叶切除手术取标本时间5～15 min。每台手术时间，传统胸科侧卧位2.5～5 h，平均3.5 h；改良胸科侧卧位1.5～4 h，平均2.5 h。传统胸科侧卧位时2例发生压疮，术后回访35例主诉上臂有酸胀感；改良胸科侧卧位时未发生压疮，术后回访5例主诉上臂有酸胀感。通过手术医生对手术室护士体位摆放满意度问卷调查，手术医生对护士配合满意度，传统胸科侧卧位时的满意度为80%～85%，改良胸科侧卧位时的满意度为95%～100%。

3 体 会

手术体位既要保证充分显露手术野，使手术能顺利进行，又要照顾到患者的正常呼吸和循环，避免肢体关节和神经受压迫而导致术后并发症[6]。传统侧卧位患者上臂置于托手架上，手术过程中医生容易无意识将手放在患者手臂上造成患侧上臂内侧受到持续性压迫，引起臂丛神经损伤，采用改良胸科侧卧位有了屏风架的保护，避免了患者手臂受压和过度外展，用沙袋固定防止患者前后倾降低了骨突处受压的风险。在食管癌根治术胸腔镜操作中传统胸科侧卧位食管暴露困难，腔镜器械操作空间小；在食管癌根治术胸腔镜操作中手术床前倾15～20°的改良胸科侧卧位由于重力影响使萎陷的肺叶自然贴近前胸壁，很好地改善了食管床的暴露，同时，胸腔内空间增大、肋间隙增宽便于腔镜器械操作，降低了患者手术风险。传统胸科侧卧位患侧胸壁和手术床处于水平位置,肋间隙处于自然状态下不易撑开，腔镜手术器械操作幅度受限；改良胸科侧卧位由于手术床的头低脚低位使患侧胸壁切口处拱起，使肋间隙自然增宽，增宽的肋间隙有利于胸腔镜手术中器械的操作及肿瘤标本的取出，缩短了手术医生操作时间，降低了体位安置不适所致的压疮并发症，提高医护人员工作效率等效果明显。本文资料显示，采用改良胸科侧卧位能够提高手术安全性，利于医生操作，缩短手术时间, 手术医生对护士配合满意度高。

参考文献：

[1] 朱丹，周力.手术室护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:1.

[2] 李丽，王慧琴，张秀华.改良式与传统式手术侧卧位安置的对比研究[J].全科护理，2011，9(7):580-581.

[3] 刘秋荣，杜书明，徐丽.正确安置侧卧位预防术后并发症的护理[J].医药论坛杂志，2008,11(22)：124-125.

[4] 李丽，张丽，王惠琴，等.改良式手术侧卧位安置方法的应用[J].解放军护理杂志，2011，11(11A):72-73.

[5] 张晓春，肖珍玲，林称喜,等.改良式90度手术侧卧位摆放方法的临床效果[J].河北医学,2009,15(7):769-771.

[6] 钱倩健,周姗.实用手术室护理[M].上海：上海科学技术出版社，2005：58.