全麻患者留置导尿相关膀胱不适研究现状

郭华芹

(绍兴第二人民医院，浙江绍兴 312000)

留置导尿管是导尿后将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法，是全麻手术中观察病情、治疗疾病的一项重要措施。由于多在麻醉诱导成功后插管，患者对留置尿管的刺激反应缺乏，没有相应的适应期，术后易出现尿急、迫切要求排尿、耻骨弓上区胀痛、尿道口溢尿等症状，这些症状类似膀胱激惹症状，主要是由M受体介导的膀胱不自主收缩引起，临床上称之为留置导尿相关膀胱不适(catheter-related bladder discomfort，CRBD)[1]。现将全麻患者CRBD研究现状综述如下，为临床观察与护理提供依据。

1 CRBD发生率及分级标准

CRBD发生率较高，男性尤为明显， Agarwal等[1]报道发生率高达55%(91/165)，冯涛[2]报道男性占92.2%(238/258)。CRBD的分级标准[1]与留置导尿管后患者出现CRBD 症状时的严重程度相关，0级: 完全无不适；Ⅰ级:轻微不适，但能忍受；Ⅱ级:中度不适， 有尿急尿痛、下腹憋胀感、难以忍受；Ⅲ级:严重不适，极度不能忍受，有明显的下腹憋胀，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有烦躁不安、心率增快、血压增高等。

2 CRBD相关因素及处理

2.1 导尿管因素及处理

2.1.1 导尿管直径 尿道有3个生理狭窄，最窄处只有2～3 mm。导尿管过粗，会压迫尿道引起疼痛不适。徐晓菊等[3]比较了术前留置12 F导尿管(150例)和14 F导尿管(150例)患者的舒适度，前2 d 12 F导尿管组明显好于14 F导尿管组，第3天始12 F导尿管组和14 F导尿管组在舒适度上差异无统计学意义，认为与14 F导尿管相比，12 F导尿管可减轻CRBD。目前尚缺乏使用更粗直径(如18 F、22 F)导尿管的相关研究资料。

2.1.2 导尿管体外固定位置 相关研究表明导尿管体外固定位置与CRBD可能存在相关性。洪梅等[4]观察50例男性留置气囊导尿管患者尿管体外段不同放置位置时尿道不适症状及分泌物出现情况，发现25例腹壁固定导尿管体外段患者中，2例出现尿道不适症状时间为20 h后，23例在24 h后出现；25例导尿管体外段自然放置两腿之间患者， 均在20 h内出现尿道灼热不适、疼痛及伴有较多分泌物等。由此说明经腹壁固定导尿管体外段患者优于自然放置两腿之间，因经腹壁固定导尿管耻骨前弯消失，对尿道内膜刺激明显减少，尿道不适症状出现时间明显推迟。但该研究例数较少，且未作统计学分析，需作进一步的研究以揭示其相关性。

2．1.3 导尿管置管时机 目前关于全麻前后留置导尿管的时机与术后不舒适关系的研究结论还未统一[5-6]。临床多主张在全麻诱导前导尿为较好时机，此时行导尿管置入术时，患者处于清醒，可提前适应导尿管的刺激，待到手术结束早已处于良好的耐受状态，从而缓解全麻苏醒期的躁动，降低CRBD的发生率和减弱其发生程度，同时因镇静药的作用而降低导管应激过强导致即刻不良反应。雷旭红等[7]观察男性开胸手术患者98例，A组41例在全身麻醉诱导前留置导尿，B组57例在全身麻醉诱导后留置导尿，结果两组插导尿管时的血压、心率无明显差异；A组患者麻醉清醒后对导尿管刺激的耐受程度明显高于B组，支持全身麻醉诱导前插导尿管优于全身麻醉诱导后插导尿管的观点。赵海璇等[8]用Meta分析方法对我国1998年至2008年公开发表的有关全麻前后留置导尿管对术后舒适度影响的病例对照研究共6篇文献(7组病例共1 477例患者)进行定量综合分析后，认为全麻诱导前留置导尿管对减轻术后导致的不适有预防作用，是手术前留置导尿管的最佳时机。

2.2 药物因素及处理

2.2.1 外用药物及润滑剂 临床上使用表面润滑剂以减小导尿管及尿道表面的摩擦力，减少尿道黏膜损伤，减轻留置导尿管导致的不适，以液体石蜡较常使用，但存在不容易被机体吸收、不易排出、易黏附在尿道上等缺点[9]。而加入了局麻药的润滑剂可以显著减轻导尿时的疼痛感、黏膜水肿等不良刺激引起的应激反应，且对黏膜穿透力较强，显效快而持久，能明显减轻留置导尿后膀胱及尿道刺激症状，明显降低其发生率和减弱其发生程度。该类药物主要有利多卡因凝胶、丁卡因凝胶、奥布卡因凝胶等，其中利多卡因、丁卡因及奥布卡因均为局部麻醉药，渗透作用强且毒性小，能穿透黏膜阻滞周围神经的传导，可阻滞逼尿肌神经传导而抑制逼尿肌的无抑制性收缩。吴治敏等[10]将全麻下行上腹部手术的89例患者分别采用液体石蜡(46例)和利多卡因凝胶(43例)润滑导尿管，结果利多卡因凝胶组术后麻醉清醒恢复期的疼痛程度显著低于液体石蜡组(P<0.05)。王梅等[11]报道776例全麻手术患者导尿时分别采用盐酸奥布卡因凝胶(338例)和医用硅油(338例)作为润滑剂，发现采用盐酸奥布卡因凝胶对提高全麻手术患者术后复苏过程中的合作程度及减轻术后膀胱疼痛不适感的效果明显(P<0.01)。陈彩央等[12]对96例全麻手术患者导尿时分别采用盐酸丁卡因胶浆(48例)润滑和常规导尿(48例)作为对比，发现采用盐酸丁卡因凝胶可以提高麻醉苏醒期对导尿管的耐受度，并减小苏醒期血压、心率波动(P<0.01)。

2.2.2 抗胆碱能药物 膀胱不自主收缩主要是由膀胱平滑肌上的M受体介导引起，抗胆碱能药物可以通过拮抗M受体从而有效减轻膀胱平滑肌的收缩，减轻患者不适。奥昔布宁和托特罗定是其中较有代表性的两种药物。Agarwal等[13]在一项有234例全麻并留置导尿患者参与的双盲、对照、随机临床试验中，将患者随机分为3组，每组78例，于术前1 h分别给予口服安慰剂、奥昔布宁5 mg和托特罗定2 mg，术后0、1、2、6 h分别观察并记录其膀胱不适情况，结果显示奥昔布宁组和托特罗定组与安慰剂组对比，CRBD各时段的总发生率分别为35%、33%和58%，CRBD程度亦明显减轻(P<0.05)。但膀胱平滑肌存在5种M受体的亚型，膀胱逼尿肌同时有M2和M3两种亚型存在，M2受体在数量上占有优势。对于这两种亚型在介导逼尿肌收缩过程中所起作用争议较大，目前认为M2受体只在某些特定的病理状态下对膀胱平滑肌收缩有介导作用，逼尿肌收缩直接相关的是M3亚型，主要控制平滑肌的收缩[14]。而奥昔布宁和托特罗定对M受体的亚型选择性较差，副作用较明显，常见有口干、面部潮红、尿潴留等。在一项有215例全麻并留置导尿患者参与的双盲、对照、随机临床试验中，观察到术后0 h托特罗定组(50例)口干发生率54%，明显高于安慰剂组(165例)22%(P<0.05)[1]。目前已开发出多种特异性M3受体拮抗药物[15-16]，包括盐酸戊乙奎醚，其主要作用于M1、M3受体，对M2受体选择性较弱。王刚[17]纳入择期手术的男性患者300例，随机均分为3组，术前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚0．01 mg/kg组、阿托品0．01 mg/kg组、不给抗胆碱药物为对照组，3组患者均在全麻后留置导尿管，苏醒期对导尿管不适严重程度评估，结果显示注射盐酸戊乙奎醚组术后中度以上CRBD发生率明显低于阿托品组和对照组(P<0.01)，盐酸戊乙奎醚可明显减轻全麻苏醒期的CRBD，且副作用较少。

2.2.3 镇静镇痛药物 理论上， 一定程度的镇痛与镇静可以治疗或缓解全麻术后CRBD。冯涛[2]对120例全麻术后男性患者分别用小剂量咪达唑仑、芬太尼、氯胺酮进行治疗， 观察治疗后10、20、30 min患者的治疗效果，结果发现小剂量咪达唑仑、芬太尼对CRBDⅡ级患者有一定的疗效， 小剂量氯胺酮不仅对CRBDⅡ级患者有显著疗效， 而且对CRBDⅢ级患者也有很好的治疗效果。但在实验中，需注意的是咪达唑仑、芬太尼治疗期间出现多例镇静明显加深、呼吸抑制、幻觉以及复视等情况，建议使用时需严密监测、控制用量，认为氯胺酮相对较为安全。氯胺酮通过对中枢神经系统、自主神经节前纤维以及膀胱壁内神经节突触后膜N受体、突触后纤维、M 受体的作用，从而减轻膀胱平滑肌的收缩反应[18]，亚麻醉剂量的氯胺酮不仅可以产生很好的镇痛作用, 同时也可产生一定的镇静作用，这些作用可与其抗毒蕈碱样作用相加或协同使CRBD 的发生率明显下降,小剂量氯胺酮的副作用一般较轻，不会影响术后复苏。Agarwal等[18]在一项有54例全麻并留置导尿患者参与的双盲、对照、随机临床试验中，术后即刻分别给予安慰剂(27例)或静脉注射氯胺酮250 mg/kg(27例)，术后0、1、2、6 h分别观察并记录其膀胱不适情况，结果显示氯胺酮组与安慰剂组对比，术后2、6 h时CRBD的发生率明显减少(P<0.001),术后1 h膀胱不适的程度明显减轻(P<0.05)，但中度镇静反应发生率亦较高(P<0.05)，建议临床使用中需注意氯胺酮的用量。

2.2.4 其他药物 间苯三酚是一类非阿托品、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药[19]，体外研究表明，最大特点是不具有抗胆碱能作用，在解除平滑肌痉挛时不会产生一系列的抗胆碱样不良反应，不会引起低血压、心律失常等，胃肠不适和头晕等不良反应的发生率低于1%[20]，且只作用于痉挛的平滑肌，对正常的平滑肌影响极小。自从20世纪60年代法国巴黎Bichat医院的Debray等证实了间苯三酚在治疗平滑肌痉挛性疼痛方面的独特疗效后，间苯三酚在欧美已应用30余年，在欧洲成为妇科解痉治疗的首选药物。该药在国内亦广泛应用于妇产科、消化内科、肝胆外科、急诊科等领域，文献报道间苯三酚对缓解消化系统以及因胆道功能障碍引起的急性痉挛性疼痛[21]、肾绞痛以及膀胱挛缩痛[22]、解除宫颈挛缩[23]、缩短产程[24]、缓解痛经[25]等方面均有较好疗效。目前国内尚未有对在治疗CRBD时使用间苯三酚的报道。间苯三酚在治疗CRBD方面值得研究并探讨。

2.3 其他因素

2.3.1 护理教育 全麻诱导后大脑皮质、脊髓排尿中枢均处于抑制状态，患者对导尿过程中尿道口、生理弯曲的疼痛及膀胱刺激症状均无体验和预适应。在麻醉苏醒初期麻醉深度减浅，感觉和运动功能逐步恢复，患者对外界的刺激可能呈高敏状态，由于没有预适应，患者对导尿管刺激症状反应强烈，而此时大脑皮质尚处于抑制状态，不能有效地控制脊髓排尿中枢，亦不能有效理解和接受麻醉医生的解释和指令，许多患者便表现出剧烈躁动，严重影响了麻醉苏醒期的平稳过渡。适时健康教育可减轻手术患者的焦虑情绪，改善手术后疼痛，减少全身麻醉苏醒期的躁动[26]。戴秀琴等[27]对160例全麻手术患者在术前1 d利用文字、图片、手势演示以及配合操作练习的加强健康教育，使患者更好地理解和接受麻醉医生的解释和指令，正确配合麻醉医生的指令操作，有效缓解全麻苏醒期CRBD症状及剧烈反应。

2.3.2 与患者性别有关 男性不适感明显高于女性，这与男性的尿道解剖特点有关，男性尿道长，有2个弯曲及3个狭窄段；在接受留置导尿期间尿道、膀胱颈黏膜受的刺激比较重[28]。

2.3.3 与心理适应缺乏有关 患者麻醉后，会阴部处于抑制状态，对留置尿管的刺激反应缺乏，没有相应的适应期，术后心理上不易接受导尿管带来的疼痛不适[29]。

2.3.4 与操作者主观认识有关 患者麻醉后，对尿道口疼痛、进入生理弯曲、膀胱刺激症状没有反应，操作者插导管时，主观认为患者无痛苦，动作过猛过重，易造成尿道黏膜损伤和水肿[30]。

3 结 语

全麻患者术后出现CRBD在临床上较为多见，是多种因素共同作用的结果。操作前仔细评估相关因素，并采取有效的预防措施，如置管前给予充分的护理教育，在麻醉诱导前置管，使用较小直径的导尿管，置管时使用加入了局麻药的润滑剂，使用适当的抗胆碱能药物或镇静镇痛药物或其他有助于减轻CRBD和发生率的药物，将导尿管固定于合适的位置，可减轻全麻患者CRBD的症状，并减少其发生率。

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