1例远端肾小管酸中毒致严重低钾血症患者的急救护理

蒋 颖

（南京医科大学附属无锡第二人民医院，江苏 无锡 214000）

远端肾小管酸中毒所致的低钾血症是因远端肾小管泌H+功能障碍而引起，严重低钾时，单纯的补钾治疗效果不明显，必须在补钾的同时给予纠酸、治疗原发病等，才能取得较好的治疗效果，因此，此类患者可能会长期处于低钾状态，需要给予密切的病情观察，才能避免突发事件和意外的发生。2013年1月我院急诊科收治了1例远端肾小管酸中毒所致严重低钾血症患者，该患者持续处于严重低钾状态，在我院急诊科得到了及时对症治疗、严密的病情观察和精心护理，患者度过了危险的持续低钾状态，转危为安，现将护理经验总结报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，28岁，因“进行性肌无力2周，加重1 d”于2013年1月16日7：30由120急诊入院。入院时意识清，精神萎靡，无心悸、出汗，无四肢抽搐，感恶心无呕吐，无腹痛腹泻。测体温36.7℃，心率 110次/min，呼吸 15次/min，血压 117/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO299%。 查体：双上肢肌力Ⅱ级,双下肢肌力Ⅰ级,腱反射弱。血气分析+电解质检查：血钾 1.35 mmol/L,氯 127.0 mmol/L,钠 128 mmol/L，pH 7.25，pCO218.9 mmHg，pO2108 mmHg，BE-17.5 mmol/L。尿常规pH6.5。心电图检查示：ST-T改变，Q-T延长，出现u波。患者否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认食物药物过敏史。入院诊断为低钾型远端肾小管酸中毒。患者在急诊留观24 h，予完善各项检查、持续重症监护、连续监测血气分析、电解质、尿常规等，给予静脉、口服补钾、纠酸及对症治疗，将患者血钾调升至2.8 mmol/L后转入病房，予继续对症治疗，3周后患者好转出院。

2 急救护理

2.1 急诊接诊的护理 患者由急诊绿色通道送至抢救单元，2名护士参与抢救，1名护士立即予心电监护监测生命体征，予鼻导管吸氧3 L/min，同时协助医生做好查体，负责记录。另1名护士立即予BD22号安全型静脉留置针开放1条静脉通路，遵医嘱予生理盐水250 mL静脉滴注，维持通路；同时采集血液标本，行血常规、血生化、心肌酶谱及动脉血气分析，留取尿常规。40 min后急诊检验科电话危急值报告血钾1.35 mmol/L，护士经复述确认无误后告知抢救班医生，立即进行对症治疗和护理。

2.2 快速补钾的护理

2.2.1 外周静脉补钾和口服补钾的护理 抢救班医生立即下医嘱予10%氯化钾15 mL加入生理盐水500 mL，外周静脉滴入，速度60～70滴/min。同时予10%氯化钾溶液30 mL口服。为减少药物对胃肠道的刺激，予橘汁兑药嘱患者口服。同时给予患者心理护理，告知用药目的等，取得患者的配合。该患者胃肠道反应重，口服氯化钾溶液后有恶心、呕吐现象，故口服补钾效果不良，予患者摇高床头30°，协助漱口，取舒适卧位。患者在外周静脉补钾时未出现静脉疼痛等不适主诉。为密切观察患者每小时的尿量情况，做好患者解释工作给予保留导尿，流出尿液300 mL，予妥善固定，及时做好护理记录。

2.2.2 中心静脉高浓度补钾的护理 患者入院30 min后复查血钾为1.37 mmol/L，此时护士观察到患者心电监护出现短阵频发室早。患者精神萎靡，呼吸18次/min，双上肢肌力仍为Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级。抢救班医生考虑补钾速度太慢，为了能在安全状态下快速恢复血钾水平，决定选择中心静脉置管予高浓度补钾。经告知患者家属并取得同意后，协助医生予局麻下行右股静脉穿刺置管术，建立中心静脉补钾通道。遵医嘱予生理盐水20 mL+10%氯化钾30 mL予静脉推注泵25 mL/h泵入。微量泵恒速中心静脉补钾时，保证专用通道输注，且在微量泵注射器与中心静脉导管连接处，标明严禁经此通道推药，避免因输液速度的变化而导致进入体内的氯化钾浓度的变化。高浓度补钾时，护士予严密观察患者心电监护波形变化，设置合理的报警范围，心率上限设置为115次/min，下限设置为60次/min，每15 min记录1次，同时密切观察患者呼吸及肌力的变化。患者尿量约40 mL/h,遵医嘱予每小时监测血钾值，2 h后测得的血钾值为1.83 mmol/L。患者肌力无好转，无呼吸困难，心电监护上偶见室早波，抢救班医生认为补钾效果仍不明显。经血生化、血气报告值等综合考虑，初步诊断为远端肾小管酸中毒型低钾血症，开始予纠酸补钾治疗。遵医嘱予10%氯化钾30 mL加生理盐水20 mL予推注泵20 mL/h泵入。予5%碳酸氢钠125 mL缓慢滴注，继续每小时监测血钾值，密切观察心电监护、呼吸频率、肌力及尿量的变化。2 h后测得血钾值为2.1 mmol/L。经过24 h的积极治疗和密切观察护理，患者血钾恢复至2.8 mmol/L。患者上肢肌力恢复至Ⅲ级，下肢肌力恢复至Ⅱ级，呼吸平稳，心电监护波形无异常，未发生室颤等心律失常变化。患者生命体征平稳，精神好转，遵医嘱予办理住院手续，收至病房对症治疗。

3 体会

3.1 需做好预见性的急救物品准备 严重低钾时易引起呼吸肌无力而导致呼吸困难，一旦发生要立即建立人工气道，给予辅助通气。因此在接到电话危急值报告时，当班护士便预见性地准备了气管插管盘、呼吸机等用物，以备患者一旦出现呼吸肌麻痹，可立即建立人工气道予机械辅助呼吸。该患者在抢救室留观期间未发生呼吸肌麻痹，故没有建立人工气道辅助通气。

3.2 注重患者的心理护理 该患者为男性青壮年，平常身体健康，对突然出现软瘫、肌无力现象非常恐惧，对疾病知识缺乏，表现出焦虑，担心预后。当班护士加强与该患者沟通，进行心理疏导和疾病知识讲解，给予所有治疗、护理操作前都对患者进行告知和解释，患者对医护人员表示信任，逐步缓解了焦虑、恐惧的情绪。

4 小结

血钾1.35 mmol/L属于重度低钾血症[1-2]，患者随时都有可能出现呼吸肌麻痹，各种心律失常，甚至出现室颤或心脏停搏，危及生命[3]。对于严重低钾血症患者必须紧急处理，采取急救治疗和护理，迅速纠正低钾状态，减少危险性。远端肾小管酸中毒型低钾血症，病因较复杂，早期快速纠正血钾水平是保证患者脱离危险的关键，经中心静脉高浓度补钾是快速、安全、有效的方法[4]。对严重低钾患者，护理人员要严密观察病情变化，尤其要关注心电监护，监测呼吸、心电图波形、肌力的变化等，并准备好各种抢救用物[5]，动态关注各项指标的变化，同时做好患者的心理护理。通过此患者的救治过程，笔者深刻体会到，当患者明确诊断并制定合理的治疗方案后，护理工作的精心细致，临床观察的及时到位，医护配合的默契娴熟，对患者的抢救成功至关重要。认真做好病情观察可以及时发现病情变化，及早给予临床干预，阻止病情恶化，从而避免意外事件的发生，提高抢救成功率。

[1]叶任高.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001:861.

[2]李东宝,华 琦.低钾血症的临床处理[J].内科急危重症杂志,2005(2):87-89.

[3]李 蓉,王世平.重度低钾血症静脉高浓度快速补钾的循证护理[J].中华护理杂志,2009,11(9):973-975.

[4]汪显棋.重度低钾麻痹症心电监护下高浓度静脉补钾治疗临床观察[J].中国实用医药杂志,2007,14(2):55-56.

[5]岳仙红.严重低钾血症急救32例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(12)：2823-2824.