程丑夫教授运用黄连温胆汤经验举隅

刘 杏，程丑夫*，金朝晖

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007；3.湖南中医药大学第一附属医院程丑夫名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙410007）

程丑夫，主任医师，教授，博士生导师，享受国务院特殊津贴专家，国家级名中医。 从事中医临床、教学、科研40 余年，学贯中西，治学严谨、博采精思，临床经验丰富。 其在临证中善用黄连温胆汤治疗中医内科心系、脾胃系、肝胆系等病证，均获得良效。 笔者有幸侍诊左右，受益匪浅，现将其运用黄连温胆汤的经验举例如下，以飨同道。

1 心系病证—不寐

张某，男，57 岁。主诉：失眠2年余。患者诉长期失眠，多梦，易惊醒，心烦易怒，平时每晚睡2～3 h，现服阿普唑仑片0.4 mg，每晚1 次，可睡4～5 h，时感口苦，头重，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。 辨证：痰热内扰，心神不宁。 治法：清热化痰，宁心安神。 方药：黄连温胆汤加减。处方：黄连6 g，法半夏10 g，枳实10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，陈皮6 g，甘草6 g，龙胆草10 g，栀子10 g，酸枣仁15 g，夜交藤15 g，合欢皮15 g，贯叶金丝桃6 g，7 剂，日1 剂，水煎服，分2 次温服。 服7 剂后病情好转，口苦、头重症状亦改善，停服阿普唑仑后每晚可睡6～8 h，继服10 剂，诸症明显缓解，精神食纳均改善，舌脉如常。

按：张介宾《景岳全书·杂证谟·不寐》指出，“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”。张氏认为痰火内扰是失眠的关键。唐容川在《血证论·卧寐》 指出，“盖以心神不安， 非痰即火”“肝经有痰， 扰其魂而不得寐者， 温胆汤加枣仁治之”。 唐氏心神不安与痰火密切相关。 程师认为，一方面，现代生活节奏加快，竞争愈烈，人们精神压力较大，易致肝气郁结，肝郁化火，上扰心神，而致失眠；另一方面，饮食不慎，嗜食肥甘厚味，脾胃受损，宿食内滞，酿为痰热，扰乱心神，而发为失眠。 本证属于痰热内扰，病位在心、脾、胃，治以清化热痰，宁心安神，应用黄连温胆汤清热化痰。 方中龙胆草清热燥湿，泻肝胆火；栀子泻火除烦；酸枣仁、夜交藤、合欢皮养心安神；贯叶金丝桃清热、解郁、安神，共奏清热涤痰、宁心安神之功。

2 脾胃系病证—胃痛

丁某，男，64 岁。主诉：胃脘部胀痛不适3月余。患者诉3月前开始出现胃脘部胀痛不适，时有烧灼感，伴嗳气，反酸，干呕。纳寐差，小便可，大便干。舌质红苔黄腻，脉弦滑。 电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。 辨证为胆胃不和，痰热内蕴。 治以清热利湿，疏肝利胆。 方用黄连温胆汤加减，处方：黄连6 g，竹茹10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳实10 g，陈皮6 g，炙甘草6 g，浙贝母10 g，黄芩10 g，延胡索10 g，厚朴10 g，生姜3 片，7 剂，日1 剂，水煎服，分2 次温服。 二诊：胃脘胀痛、嗳气、夜寐较前好转，偶有反酸嗳气，恶心呕吐，二便可，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。 守上方，加百合15 g，乌药10 g。 7 剂，水煎服。三诊：患者诉自觉胃脘部疼痛、烧灼感基本消失，无恶心呕吐、反酸，偶有嗳气，纳可，夜寐安，二便调，舌质红苔黄腻，脉滑数。守方同前。7 剂，水煎服。四诊：患者自感无不舒，停药观察，随诊。

按：龚廷贤《寿世保元·心胃痛》指出：“胃脘痛者，多是纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复食寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄，瘀血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛”。 程师指出， 黄连温胆汤治疗脾胃系疾病的共同特点是：病机以痰热为主，病性以邪实为主，病位多在中焦脾胃，涉及肝胆、心等脏腑。 以本案为例，程师认为，患者饮酒嗜荤，或过食辛辣，助生痰热，以致痰热中阻，升降逆乱，胃气不和，不通则痛，故胃痛。《素问·逆调论》云：“人有逆气不得卧……是阳明之逆也……阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。 程师认为，“胃不和，则卧不安”，胃中之气上逆，不能下行而致体内气机紊乱，失去平衡，最终阴阳不能相交而寐差；胆胃郁热，胃气上逆，故反酸、口苦；痰热内扰故见舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治拟清胆和胃、理气化痰、降逆止呕，方选黄连温胆汤加减，方中半夏、陈皮、茯苓健脾渗湿，使湿去痰消；黄连、黄芩清胃热、泻火、燥湿；竹茹、生姜降逆和胃止呕；浙贝母清热化痰；枳实、厚朴、延胡索理气化痰；方证相应，共奏清胆和胃、理气化痰、降逆止呕之功。

3 肝胆系病证—眩晕

娄某，男，67 岁。主诉：头晕1月余。患者诉1月余来反复头晕，目朦，视物旋转，无耳鸣，甚时神识不清。 偶有头痛，痛感不甚，隐隐作痛，纳食一般，夜寐欠佳，易惊醒，二便调。 舌红，苔黄腻，脉弦。 BP：145/80 mmHg(药后），颈椎正侧位片：1.颈椎退变；2.C3-4、C4-5、C5-6椎间盘病变可能。西医诊断：颈椎病；高血压病。 中医诊断：眩晕病；证属肝风痰热。 治以平肝潜阳，清热化痰；方用黄连温胆汤加减。 处方：黄连6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，甘草6 g，羌活10 g，香附10 g，姜黄10 g，葛根15 g，全蝎6 g，天麻10 g，钩藤15 g，石决明30 g，金银花10 g，菊花10 g，7 剂，日1 剂，水煎服，分两次温服。 服7 剂后复诊，头晕较前好转，夜寐改善，血压：125/75 mmHg；继服10 剂后头晕症状明显好转，余症均缓。

按：《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。 ”朱震亨《丹溪心法·头眩》载“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。 无痰则不作眩，痰因火动。 ”朱丹溪强调“无痰不作眩”，提出了痰火致眩学说。 李用粹《证治汇补·卷之四》：“以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火、因痰、因虚、因暑、因湿者。 ”程师认为，患者素体阳盛，性急多怒，肝阳偏旺；加之饮食不节，嗜食辛辣，素有痰热内蕴，肝风夹痰热，上扰清窍所致眩晕。 程师根据患者临床症状及检查，辨证为肝风痰热，治以平肝潜阳，清热化痰。 在投黄连温胆汤的基础上加羌活通络止痛，香附理气止痛，姜黄活血行气、通经止痛，葛根解肌通络，全蝎平肝熄风、通络止痛，天麻、钩藤、石决明平肝潜阳熄风，金银花、菊花清肝降火。 全方治其所因，使肝郁平，痰热消。

4 气血津液病证—郁证

姜某，女，42 岁。 主诉：情绪抑郁、低落1年余。患者诉1年前生气后渐出现情绪抑郁、低落，加之工作压力大，现沉默寡语，悲伤欲哭，胸胁胀闷不舒，心悸，夜寐易醒，噩梦纷扰，纳差，口苦呕恶、舌质红，苔黄稍腻，脉弦滑。 经汉密尔顿抑郁量表评定，诊断为抑郁证，曾间断口服抗抑郁药和安定，症状一直未改善。 西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证；辨证：气郁痰热。治以理气解郁，清热化痰。方药：黄连温胆汤加减。 处方：黄连6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，甘草6 g，柴胡10 g，龙胆草10 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，远志6 g，贯叶金丝桃6 g，7 剂，日1 剂，水煎服，分两次温服。 服药后症状大减，精神渐佳，夜寐安宁，纳食好转，但仍有胸胁胀闷，上方加白芍15 g，续服10剂，诸症改善。

按：朱震亨《丹溪心法·六郁》中指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。 故人身诸病，多生于郁。 ”朱丹溪还提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了越鞠丸等有效方剂。 可见，情志内伤是一种重要的致病因素。 《医方论·越鞠丸》中亦说：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有。 ”肝疏脾健气机舒畅，水谷归于正化，痰湿产生无源。 程师认为，现代生活节奏加快，信息来源多元化，周围环境变化迅速，使人应接不暇。 人们承受的精神压力巨大，易为七情所伤，情志不遂，或郁怒伤肝，导致肝气郁结而为病，病位主要在肝，涉及心、脾、肾等其他脏腑。 气郁则湿不化，湿郁则生痰，痰湿郁久化热，本案证属气郁痰热。治以理气解郁，清热化痰。方中陈皮、半夏、竹茹、枳实、生姜、茯苓理气化痰，柴胡疏肝解郁，龙胆草燥湿理气、泻肝胆火，石菖蒲、远志开窍醒神、宁神益志，郁金行气解郁，贯叶金丝桃清热理气解郁，诸药合用，共奏理气解郁、清热化痰、安神定志之功。

5 体会

黄连温胆汤由温胆汤加黄连化裁而来。 温胆汤首载于唐·孙思邈的 《备急千金要方·胆腑篇》：“治大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤方。 ”而宋·陈无择的《三因极一病证方论》所载的温胆汤用药与此略不同，其增加了白茯苓、大枣，减少了生姜的用量而成。 清·陆子贤《六因条辨》指出：“伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解，宜用黄连温胆汤。 ”暑病多湿热，湿邪困脾生痰，则脾胃不运；肺热灼痰，则苔黄腻。 痰热内蕴，则气机不畅，诸病丛生。 其主要功效是清热燥湿，理气化痰，和胃利胆。 方中半夏性味辛温，燥湿化痰，降逆止呕；黄连性苦寒，清热燥湿，与半夏合而用之，辛开苦降。 淡竹茹清热化痰，除烦止呕；陈皮理气行滞，燥湿化痰；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞。陈皮与枳实相合，增强理气化痰之力。佐以茯苓，健脾渗湿，以绝生痰之源；甘草化痰和中调和诸药。

程师认为，“脾为生痰之源”，脾失健运，水湿停聚，酿生痰湿，痰郁化火或痰火互结，痰热内扰从而引起上述各种疾患。 尤其痰热为病，可致多病，如失眠、眩晕、胃病、咳嗽、郁证、癫狂等。 西医高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、睡眠障碍、抑郁—焦虑、脑梗死、脑出血等，亦多见痰热之证。 痰火扰心，心神不安则见心烦失眠；痰热中阻脾胃，升降逆乱则见胃痛；痰热中阻，清阳不升，则见眩晕耳鸣；情志不遂，痰热郁积，则见郁病，虽然病名和临床表现不同，症状多端，但其病理机制总归为痰火内扰。 临床运用时根据痰火的不同部位而加减， 以提高疗效。如痰火扰心，心神不安，加酸枣仁、夜交藤等安神定志；痰热中阻，加厚朴、延胡索等以理气化痰；痰热上扰，加金银花、菊花等清利头目。 只要审证正确，抓住这一病机，采用黄连温胆汤化裁，皆可取得良好疗效。