加减苍附导痰汤对痰湿阻滞型多囊卵巢综合征患者子宫内膜胰岛素及其受体作用研究

王慧颖，林 暄

（广州中医药大学第一附属医院妇科，广东 广州510405）

多囊卵巢综合征 (polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种临床表现多样性、具有高度异质性的疾病， 是引起不孕和月经失调的常见内分泌综合征。 其典型的内分泌特征是：高雄激素血症，胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和高胰岛素血症[1]。 PCOS患者不孕的原因主要为不排卵、 卵母细胞质量差等。近年来随着对PCOS 的进一步研究发现，子宫内膜局部能量代谢障碍是PCOS 患者弱的生育力和不良的妊娠结局的一个重要原因。 本研究通过观察对比多囊卵巢患者子宫内膜的胰岛素（INS）及其受体（INS-R）治疗前后的表达程度，以探讨加减苍附导痰汤治疗PCOS 的作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年3月～2013年3月本院妇科门诊就诊的痰湿阻滞型多囊卵巢综合征患者30 例为观察组。 PCOS 诊断标准采用2003年鹿特丹会议推荐的诊断标准[2]，中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗月经不调、闭经的临床研究指导原则”中痰湿阻滞证标准[3]。 并选取输卵管性不孕患者30 例为正常对照组。 两组间年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 所有研究对象无肝肾疾病、心脑血管疾病、糖尿病，3个月内无使用激素类药物史。

表1 两组患者年龄、体质量比较 （±s）

表1 两组患者年龄、体质量比较 （±s）

组 别 n年龄（岁） 体质量（kg）对照组 30 31.06±5.56 61.16±3.16观察组 30 30.76±5.51 58.73±3.66

1.2 治疗方法

观察组：服用加减苍附导痰汤（药物组成：苍术10 g，香附15 g，胆南星10 g，陈皮6 g，石菖蒲10 g，法半夏10 g，菟丝子20 g，皂角刺10 g，茯苓15 g，当归10 g，丹参15 g，熟地黄15 g，水煎液由广州中医药大学第一附属医院中药房提供），月经干净后（闭经患者就诊当天）开始服用，经期停药，每日1 剂，早晚2 次，饭后0.5 h 服，连续治疗1个疗程（3个月经周期，无月经来潮、无排卵者用药3个月）。

1.3 观察指标及方法

1.3.1 排卵及妊娠 （1）排卵监测：各组均于月经第9 天行阴道超声监测卵泡生长，监测频率为1 次/3～4 d， 至少测定1个卵泡直径大于14 mm 时改为隔日监测，观察到优势卵泡并消失则视为排卵。 （2）妊娠监测：于排卵后第8 天（无月经来潮、无排卵者于治疗完成后当天）抽血查HCG，以确定有无成功受精；3～4 周行阴道超声检查，若看到宫腔内有胎囊及胎心搏动者则为妊娠。

1.3.2 INS 及INS-R 表达检测 排除妊娠者， 取得患者同意， 采用Medscand Eddorette 管吸取少量内膜组织用10%福尔马林液体固定，脱水，石蜡包埋切片，备用。标本按免疫组化CSA 法处理，测定相关指标。 结果判定：INS 和INS-R 在子宫内膜间质细胞和腺上皮细胞的细胞质中，呈阳性表达，棕黄色，但强度有所不同。 所有切片采用北京航天航空大学病理图像分析系统3.0 版对染色强度进行定量分析。放大倍数为200 倍，普通光源照明。在高分辨率图像监视器下对每张玻片均随机选取5个视野，测定每个视野的阳性表达的光密度值（OD）。计算其均值，作为该片的代表值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件包对数据进行统计分析。计量资料用“±s”表示，t 检验；方差齐性时，用单因素方差分析，组间比较用q 检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后INS、INS-R 表达比较

观察组治疗前INS 表达高于对照组 （P＜0.01），INS-R 表达低于对照组（P＜0.01）；治疗后INS 表达下降（P＜0.05），INS-R 表达升高（P＜0.05），与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表2。

表2 两组治疗前后INS、INS-R 表达比较 （±s）

表2 两组治疗前后INS、INS-R 表达比较 （±s）

注：与本组治疗前比较*P＜0.05；与对照组比较△P＜0.01。

组 别 n INS INS-R观察组 治疗前 30 131.25±16.52△ 111.67±12.56△治疗后 25 108.53±16.38* 119.13±10.94*对照组 30 104.65±18.50 121.81±11.75

2.2 两组治疗过程中排卵率比较

观察组排卵率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。 观察组治疗期间怀孕5 例，怀孕率为16.7%。

表3 两组治疗期间排卵率比较

3 讨论

子宫内膜细胞的分化和成熟需要足够量的能量代谢（主要是葡萄糖的转运利用），Glintborg 等指出GLUT4 做为葡萄糖的转运载体在子宫内膜腺体组织成熟过程中发挥着重要作用[4]。 在子宫内膜上有葡萄糖转运体1(GLUTl)和4(GLUT4)表达，而后者的表达程度与胰岛素抵抗 （IR) 密切相关[5]，IR 在PCOS 发病过程中起着重要作用。 信号的跨膜传递需要通过INS 与受体结合来得以实现。 而IR 的发生亦导致了内膜雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、整合素β3 蛋白表达水平的显著下降[6]。GLUT4 运送葡萄糖的的机制是通过INS 受体的自身磷酸化作用使其由细胞内转移到细胞膜上，促进葡萄糖由细胞外到细胞内的跨膜转运，为完成细胞的生物学功能提供能量。 当IR 发生时INS 受体丝氨酸磷酸化而酪氨酸激酶活性减弱，终止信号转导[7]。 王玮等[8]研究表明内膜细胞分化和代谢过程需要GLUT4 参与，推测其表达程度的降低参与了子宫内膜的胰岛素抵抗。 同时其在相关临床研究中亦发现PCOS 患者子宫内膜在基因和蛋白水平GLUT4、INS-R 蛋白表达均低于对照组水平[9]，而INS 表达均高于对照组水平，最终引起子宫内膜代谢出现异常，使内膜增生、分化及功能出现异常，表现为子宫内膜增殖症或着床失败。 本次研究的结果再次显示PCOS 患者的子宫内膜GLUT4、INS-R 表达较低，而局部INS的表达增加，与其实验结果相一致。 其进一步认为PCOS 患者即使经过单纯胰岛素增敏剂治疗后分泌期内膜对葡萄糖的转运、 代谢仍存在异常和缺陷。而本次实验中，经中药治疗后INS-R 的表达较治疗前有所提高，且差异具有统计学意义。 证明加减苍附导痰汤能够促进对子宫内膜组织对葡萄糖的摄取利用，对其能量代谢有一定的改善作用，但程度和具体作用机制仍需进一步研究探讨。

中医无“多囊卵巢综合征”之病名，但对“月经失调”、“肥胖不孕”等的论述和认识很早，中医学很早就认识到痰湿是致病的一个重要的病因病机，并有诸多医家的著作中指出当以燥湿化痰为主要组方立法。 中医药具有整体观念、辨证论治和多系统、多靶点调理的特点和优势， 治疗PCOS 取得良好的排卵率和临床妊娠率。 倪铃等[10]研究得出补肾化痰药物可能是通过调节下丘脑一垂体一卵巢轴的功能来起到治疗PCOS 的效果这个结论。 苍附导痰汤是化痰燥湿的经方， 但用于治疗痰湿阻滞证PCOS时方中缺乏行血调经之品。 故在此基础上加以补肾健脾化痰，活血调经，组方加减苍附导痰汤治疗痰湿阻滞型PCOS，并观察到经该方治疗后早期流产率降低，妊娠成功率高，临床疗效确切，明显优于单纯应用西药来促排卵治疗。 但是单纯的该方治疗排卵率低于对照组（见表3），这可能导致了观察组妊娠率的降低， 故如何能提高该方的排卵率是以后研究的重要方向。 相关研究[11]也证实加减苍附导痰汤治疗PCOS 疗效显著，可改善肥胖型PCOS 的胰岛素抵抗状态，调整内分泌，并降低脂肪细胞因子瘦素、肿瘤坏死因子-α 及抵抗素水平，降低BMI；以及升高脂联素水平，提高胰岛素敏感性，从而改善IR[12]。 本次研究亦得出加减苍附导痰汤能使PCOS 患者子宫内膜局部INS-R 的表达增加，降低内膜局部INS 的表达，改善局部胰岛素抵抗情况， 可能有利于受精卵的着床。 但其深层作用机制仍需进行深入的研究。

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[7]Tan S，Hahn S，Janssen OE. Insulin resistance syndrome and polycystic ovary syndrome：implications for diagnosis and treatment [J]. PanminervaMed，2005，47(4)：211-217.

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[12]颜小俊，王若光.中西医结合洽疗多囊卵巢综合征不孕30 例临床观察[J].中医药导报，2012，18(5)：53-54.