曲安奈德局部注射预防及治疗增生性瘢痕的效果观察与评价

孙雪峰 武润桃 王佳旭 王会宾 李晓丽 陈宝霞 任辉 鲁蓓 高晓平 石玉宝

增生性瘢痕是临床常见与多发的一种皮肤疾病，其病因多为皮肤损伤后胶原蛋白、纤维连接蛋白等细胞外基质过度沉积而形成，一般认为是组织过度修复的一种表现。增生性瘢痕不仅破坏外观的形象，同时因局部的充血、疼痛及瘙痒而导致人体的不适，严重影响了生活质量。我们采用曲安奈德局部注射治疗增生性瘢痕，并与局部外涂瘢痕软膏进行疗效比较。采用微创无痕缝合技术治疗，干预组应用曲安奈德局部注射预防瘢痕增生，对照组不采取治疗，12个月进行临床疗效评定。后进一步将Ⅱ组无效14例患者行手术切除治疗后采用微创无痕缝合技术治疗，干预组应用曲安奈德局部注射预防瘢痕增生，对照组不采取治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年10月于我院就诊并确诊的增生性瘢痕患者64例，按就诊顺序分为Ⅰ组与Ⅱ组，每组32例。Ⅰ组为曲安奈德局部注射组，男19例，女13例;年龄14～46岁;平均年龄(37±7)岁;其中面部8例，颈部7例，胸腹部12例，四肢5例;病程3～16个月;Ⅱ组为瘢痕软膏外用组(对照组)，男17例，女15例;年龄13～48岁;平均年龄(37±8)岁;其中面部9例，颈部5例，胸腹部11例，四肢7例;病程2～14个月。2组患者性别比、年龄、病程及瘢痕部位比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。Ⅱ组无效14例患者，进一步行手术治疗，其中胸部6例，颈部6例，面部2例，随机分为干预组:男3例，女4例;年龄17～49岁;平均年龄(35±7)岁;其中面部1例，颈部3例，胸部3例;未干预组:男4例，女3例;年龄13～48岁，平均年龄(34±6)岁;其中面部1例，颈部3例，胸部3例。

1.2 方法

1.2.1 曲安奈德局部注射:根据瘢痕的部位，可采取相应的体位以5 ml注射器抽取曲安奈德(进口药品注册证号:20090853)40 mg(1 ml)，加2%利多卡因(山东华鲁制药有限公司)3 ml及布比卡因(山东华鲁制药有限公司)1 ml，并充分混匀待用。暴露瘢痕部位，碘酒、酒精消毒瘢痕局部皮肤，从瘢痕周边基底部分点注入，边进针边推药，使瘢痕明显膨隆并呈苍白色，表面现橘皮样外观。注射完毕后，瘢痕局部以消毒纱布压迫止血，敷料覆盖并固定。每10天注射1次，6次为1疗程。

1.2.2 瘢痕软膏局部外用:清洁瘢痕局部皮肤，将瘢痕软膏(上海美宝生命科技有限公司)均匀涂于瘢痕表面，并用指腹适度按摩10～15 min，用量视瘢痕面积大小而定。每天2～3次，疗程2个月。

1.2.3 进一步将Ⅱ组无效14例瘢痕疙瘩患者行手术切除治疗后采用微创无痕缝合技术治疗，干预组应用曲安奈德局部注射预防瘢痕增生，对照组不采取治疗。微创无痕缝合技术要点:①科研组成员配备头戴式光源保证良好的视线，佩戴眼镜式2～4倍可调手术放大镜保证手术视野及清晰度，采用显微外科及整形外科微创手术器械，4-0或5-0美国进口可吸收缝合线，7-0快速吸收线(山东威高集团康利达医用制品有限公司生产“三创”牌快吸收美容线)。②配制1%利多卡因(山东华鲁制药有限公司)20 ml，加盐酸肾上腺素0.05 ml(约1∶400 000)于局麻药中，在混合药液中，本品浓度为2～5 g/ml，总量不超过0.3 mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其不良反应，亦可减少手术部位的出血及渗出。再加入曲安奈德20 mg(0.5 ml)，混匀后选用2.5 ml细针注射器于创伤口边缘皮下行局部浸润麻醉，沿创口边缘分层注射局麻药，推药前先回抽，防止药液直接进入血管。若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减少穿刺疼痛。③麻醉成功后，应用一次性锋利手术刀垂直皮肤切开真皮层，用微齿镊于真皮下牵拉开创口，尽量减少夹持皮肤层，皮下应用锋利微型组织剪，沿瘢痕组织外侧将瘢痕组织完整去除，电刀止血。瘢痕去除后伤口较深，给予分层缝合，充分闭合术腔，因手术切除部分病理瘢痕后局部有张力，视张力情况将切缘向两侧游离，于距切缘至少1 cm处皮下皮内远处减张缝合，减张时采用3-0或4-0可吸收皮针缝线，由皮下深层组织入针，于皮下游离处距创口边缘≤1 cm处出针，于距切缘＞1 cm处皮下皮内穿过真皮缝合1针，穿真皮处要形成局部凹陷，缝线于皮下分离层到达创口对侧按同样距离先穿越真皮层留下局部凹陷后对位于皮下深层组织出针，做到双侧对位对称拉拢缝合，力量适中，将线结埋入深层组织内。一般切口3～4针，否则异物局部炎性反应大，甚至影响局部血运，在此基础上采用5-0或7-0快速吸收线皮内连续缝合，关闭切口。局部麻醉时应用少量曲安奈德局部注射，早期具有抗炎、抗过敏作用，后期抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，促进细胞凋亡而抑制病理性瘢痕生长。但应用时计量应严格控制，药量太大，治疗后皮肤常留下不同程度的色素沉着或脱失，影响美观。术后伤口愈合半个月后，按第Ⅰ组治疗方法，每10天注射1次，6次为1疗程，使用2个疗程。手术治疗后对照组不注射任何药物，2组均给予硅凝胶瘢痕贴贴敷加压治疗。

1.3 疗效判断标准2组患者均于治疗完成后6、12个月进行临床疗效评定。显效:瘢痕组织出现明显萎缩，瘢痕表面平整，无或仅有少量血管增生，颜色接近正常肤色或有轻度的色素沉着，质地柔软，瘙痒和疼痛症状较前显著改善或完全消失。有效:瘢痕组织缩小但不显著，瘢痕表面可见少量血管增生，颜色较红，可有明显色素沉着或色素脱失，瘙痒及疼痛均较轻.无效:治疗后瘢痕组织范围、颜色及瘙痒、疼痛等症状较前无明显改善。手术切除治疗患者经超高频超声探测术区瘢痕增生情况。

1.4 不良反应 观察2组患者治疗后有无皮下组织萎缩、色素脱失等现象。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件。计量资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较6个月时Ⅰ组总有效率96.88%(31/32);Ⅱ组总有效率62.50%(20/32);Ⅰ组与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。12个月时Ⅰ组总有效率93.75%(30/32);Ⅱ组总有效率56.25%(18/32);Ⅰ组与Ⅱ组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组患者疗效比较n=32，例(%)

2.2 手术治疗后经超高频超声探测显示 干预组6个月无1例复发;12个月有1例轻度增生;对照组6个月有2例复发，1例轻度增生;12月有3例复发。

2.3 不良反应情况 Ⅰ组治疗2个月后有1例患者出现皮下组织萎缩，2例患者出现局部皮肤色素脱失，不良反应发生率为9.37%。6个月色素脱失逐渐恢复正常肤色。手术切除经微创无痕缝合处理后干预组1例于5个月出现局部皮肤色素脱失，12个月逐渐恢复正常肤色。

3 讨论

瘢痕疙瘩是一种以超出原创伤界限，结缔组织异常增生，成纤维细胞所致的胶原过量合成沉积，伤口过度愈合所致的异常病变。因此，临床上常称为增生性瘢痕。增生性瘢痕形成的确切机制目前尚不完全清楚，一般认为，创伤瘢痕在组织修复的过程中，当局部微循环发生变化，由于持续低氧、严重感染等因素的存在，组织长期的高代谢反应及异物的存留均可以使皮肤角质细胞、成纤维细胞分泌的促血管生长因子增多，同时内皮细胞对促血管生长因子的反应提高，从而使新生血管异常增多［1］。新生的血管可为成纤维细胞合成胶原提供丰富的前提物质，而胶原的大量合成和沉积压迫微血管，致使局部氧浓度更低，进一步引起血管的增生，最终形成瘢痕［2］。实验室的研究结果还显示，在增生性瘢痕组织中，脂质过氧化来源的醛类物质升高，由这些醛类引起的羟基应激可能在胶原沉积、瘢痕过度增生中发挥作用［3］。

增生性瘢痕多突出于皮肤表面，其表现为形状不规则、高低不平整的状态，且表面潮红，质地实韧。有些患者还表现灼痛与瘙痒，这种症状且与周围的环境和温度存在一定的关系，尤其是在食用辛辣刺激性食物时，相关的临床症状则会相应加重。这种身体与精神上的双重痛苦，严重地影响了患者的生活质量。因此，针对增生性瘢痕的相关研究与有效的治疗方法具有重要的临床意义［4］。

如何减小切口张力、防止瘢痕挛缩、隐蔽切口和减少附加切口，将手术创伤带来的瘢痕最小化和最隐蔽化是整形外科的重要课题。临床实践证明缝线越粗，缝合张力越大，瘢痕越明显，而减张缝合能最大限度的降低皮肤的张力，减少瘢痕的产生［5］。我课题组采用头戴式光源保证良好的视线，佩戴眼镜式2～4倍可调手术放大镜保证手术视野及清晰度，采用显微外科及整形外科微创手术器械，不同型号单包针线一体高分子精细美容缝合线，运用微创无痕缝合技术，真皮下减张［6］，从源头上预防瘢痕的形成。应用硅凝胶膜贴覆片贴覆于创口上方，减少水份通透性，从而减少了毛细血管的刺激，抑制毛细血管增生，减少胶原沉积，控制瘢痕增生;并应用弹力绷带加压，使局部缺氧，线粒体功能减退，使成纤维细胞增殖受阻，最后变性坏死，生成胶原纤维和基质功能大大降低，从而导致瘢痕变薄软化［2］。

曲安奈德是合成的糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏作用。有关研究表明，激素是通过抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，促进细胞凋亡而使瘢痕变平变薄。曲安奈德能抑制结缔组织，对成纤维细胞DNA有直接的抑制作用，减少胶原合成，增加胶原降解［7］。通过临床观察，证实曲安奈德局部注射治疗增生性瘢痕疙瘩操作简便，临床效果显著，无明显不良反应，患者易于接受，值得临床推广应用。

1 何静，蒲江华.醋酸曲安奈德利多卡因局部封闭注射治疗瘢痕疙瘩效果评价.西部医学，2012，24:1151-1156.

2 Detmar M，Brown LF，Berse B，et al.Hypoxia regulates the expression of bVPF/VEGF and its receptors in Human skin.JInvest Dermatol，1997，108:263-268.

3 韦酋亨，韩溟，谢扬.增生性瘢痕中羟基应激水平的研究.现代临床研究，2012，38:94-95.

4 赵丽，周晓宏，关洪霞，等.黑布药膏对兔耳增生性瘢痕胶原合成与降解的影响.中国实验方剂学杂志，2011，17:215-218.

5 范鹏举，肖泽宁，杨兴华，等.介绍四种整形外科缝合方法.中华整形外科杂志，2012，28:141-142.

6 蔡景龙主编.现代瘢痕学.第2版.北京:人民卫生出版社，2008.10.

7 陈全华，彭友林.瘢痕切除即刻局部注射曲安奈德联合放疗治疗耳廓瘢痕疙瘩疗效观察.中国美容医学，2012，21:619-620.