经纤支镜肺活检诊断肺弥漫性病变的体会

黄 斌，林 惠

(桂林市人民医院呼吸内科，广西 桂林 541002)

经纤支镜肺活检诊断肺弥漫性病变的体会

黄 斌，林 惠

(桂林市人民医院呼吸内科，广西 桂林 541002)

目的 探讨纤维支气管镜肺活检对肺弥漫性疾病的诊断价值。方法 回顾分析我院2010年-2012年收治的80例肺弥漫性病变患者的资料，均行纤维支气管镜肺活检检查，对其诊断价值和并发症进行分析。结果 在本组资料中，72例患者获得病理组织学的明确诊断，8例患者因活检钳无法接触病变，检查失败，后转开胸取标本确诊，诊为肺癌36例，特发性肺纤维化15例，肺结核13例，胶原血管病12例，另4例为正常肺组织或小支气管粘膜慢性炎变。并发气胸4例，咯血3例。结论 经纤维支气管镜肺活检检查能提高肺部弥漫性病变的诊断正确率，对肺弥漫性疾病的鉴别诊断和分类诊断均有重要意义，是一种安全有效的诊断方法。

纤维支气管镜；肺活检；肺弥漫性疾病；诊断价值

肺弥漫性病变（DILD）是一组不同类型、非特异性侵犯肺泡周围组织及肺泡壁的疾病总称，胸部X线检查均提示两肺弥漫性浸润，相关资料报道，DILD多数发病原因及机制不清，目前已知有200余种[1]，本病临床表现、影像学及肺功能检查无特异性，临床较难确诊，DILD的病理组织学有差异，可据此进行鉴别诊断或诊断，经纤维支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)是诊断DILD的简便方法，但临床对其诊断价值尚有争议，本文介绍80例DILD患者经TBLB确诊的临床经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2010年-2012年收治的80例肺弥漫性病变患者的资料，男44例，女36例，年龄在25～82岁之间，平均（45.5±5.2）岁。主要症状有进行性胸闷、呼吸困难、慢性咳嗽、气喘、少量咯血、胸痛、发热。X线检查示双肺弥漫性粟粒样病灶13例，双肺上、中肺野弥漫性粟粒样病灶15例，双肺网织样病灶12例，肺外周团块9例，厚壁空洞、小片状浸润5例。

1.2 方法

1.2.1 一般准备 术前行胸部X线正侧位检查，必要时行肺CT检查以确定病变部位，心肺功能不全者术前用药以改善症状。术前禁食水4～6 h，分泌物较多者术前肌注阿托品0.5 mg，以2%利多卡因行环甲膜注射进行气管麻醉，纤支镜取活检时再注入2%利多卡因2～3 mL充分麻醉，在监测血氧、吸氧条件下采用日本OlympusBF30纤维支气管镜活检，弥漫性肺病变多在双下肺或病灶密集处活检，周围病灶要定位到段。

1.2.2 操作方法 常规麻醉后纤支镜动刀病变区的段支气管，活检钳送至亚段支气管时，穿过支气管壁到达病变区域，确认病变部位，在欲取标本部位注入1:20000肾上腺素3～5 mL预防出血，张开活检钳，在呼气末，活检钳推进少许关闭，缓慢退出活检钳，在不同肺段取3个标本，为了提高诊断准确率可取活检5～6个。术后观察患者的呼吸及是否有咯血。

1.2.3 病变部位的确认 纤支镜至下叶支气管后，经活检钳孔道插入活检钳至确定的段支气管内，患者感到胸部疼痛或遇到阻力时，停止推进，将活检钳后撤2 cm，嘱患者深呼吸，吸气末张开活检钳，在最大呼气末，嘱患者屏住呼吸，钳子前伸1 cm，关闭活检钳，钳取肺组织，钳取标本。

1.2.4 活检部位的选择 肺部弥漫性病变取下叶肺基底段B8、B9、B10为常规肺活检部位；肺周边肿块，活检部位在肺段进行。避免在右肺中叶取标本，因中叶气管走向斜裂，活检钳易穿透斜裂，患者疼痛不敏感，易引起损伤行气胸，为减少双侧气胸的发生率，尽量在一侧进行活检[2]。

1.2.5 标本处理 将标本分别行局部毛刷涂片，瑞士染色找到癌细胞和肺泡灌洗液离线沉渣涂片抗酸染色细菌学检查。

2 结果

2.1 检查结果

在本组资料中，79例患者获得病理组织学的明确诊断，8例患者因活检钳无法接触病变，检查失败，后转开胸取标本确诊，在本组资料中诊为肺癌36例，占45.0%，特发性肺纤维化15例，占18.8%，肺结核13例，占16.2%，胶原血管病12例，另4例为正常肺组织或小支气管黏膜慢性炎变。

2.2 并发症

术后出现胸闷4例，经胸部X线检查发现右侧气胸3例，左侧气胸1例，肺组织压缩在6%～12%之间，未特殊处理，次日胸透气体吸收；3例术中出血约50 mL，经纤支镜下注射入1:20 000肾上腺素后出血停止。余者情况良好。

3 讨论

3.1 肺弥漫性病变的定义及特点

DILD是一组以非弥漫性病变为特点的异质性疾病，大部分以肺间质病变为主要表现，也被称为弥漫性肺间质病变，大量资料表明其发病基础为肺泡损伤，病变累及肺泡腔及肺泡上皮，有学者提出可将DILD定义为弥漫性肺实质病变[3]。目前已知有200余种疾病在肺部产生弥漫性阴影，给临床诊断带来一定困难，如肺泡细胞癌、血行播散型肺结核等约占被检人群的1/3，在影像学上表现为肺外周结节、小片状浸润病灶、肿块。在本组资料中诊为肺癌36例，占45.0%，特发性肺纤维化15例，占18.8%，肺结核13例，占16.2%。

3.2 DILD的诊断特点

DILD是一组异质性疾病，在一定程度上有相似的临床表现、肺功能及影像学表现，因此单纯从影像学及临床表现难以确定病因，诊断困难且不准确，近年来开胸活检能取得足够的肺组织并满足诊断的需求，有较高的特异性及敏感性[4]，诊断正确率达90%～95%，但该检查方法技术要求高、费用大，需严格掌握手术适应证，创伤大，患者不愿接受，此外开胸检查只能取得周围肺组织，对大气管内病变诊断意义不大。在CT引导下行肺穿刺活检，有不能多次穿刺、取材较少、易发生气胸等缺点。2002年ERS/ATS联合发表间质性肺病分类共识，TBLB是诊断DILD的重要方法，结合影像学资料及临床表现，其诊断价值意义更大，因此直接取肺组织行病理学检查是诊断和判断患者预后的重要方式。

3.3 TBLB诊断DILD的应用价值

纤维支气管镜检查是诊断弥漫性肺病的重要方法，通过TBLB可以确定结节病、肺泡癌、肺结缔组织病的诊断。TBLB对不同病因确诊率不同，对肺部肿瘤、部分真菌感染、肺结核等具有特征性表现的病变诊断价值高，对闭塞性细支气管炎、含铁血黄素沉着症、机化性肺炎及间质性肺炎难以鉴别是继发还是原发，对特发性间质性肺炎的病理分型诊断正确率不高[5]，也难以提供特有价值的诊断信息，这与TBLB在活检过程中所取的病理组织较少有关系，这类患者可行开胸肺活检，Ryu等研究表明，TBLB对恶性肿瘤、肉芽肿、肺泡蛋白沉积症诊断正确率较高，对淀粉样变诊断价值不高。

3.4 TBLB活检注意事项

在本组中，均采取盲检，确诊72例，8例患者取标本不成功，成功率为90%，证明盲检仍有一定的诊断价值，特别是对弥漫性肺部疾病，在无X线透视机的情况下，TBLB需预先测定大气管至病灶的距离，以确定活检钳进入的深度[6]，但是支气管分支时有变异，进钳的深度与实际距离往往难吻合，可以根据镜下病变间接征象和操作手感来决定，在上文中已经提到盲检下取活检的方法，按照上述注意事项，进钳时注意动作轻柔，钳子到达病变部位时，会遇到阻力，因支气管较软，病变位于周边部，病变部位易阻塞支气管腔，检查前注意心肺功能差及不合作者，不能排除血管畸形所致，合并肺包虫囊肿者、有出血倾向者不宜行此项检查。部分患者在行病理检查后要同时行沉渣涂片抗酸染色和局部毛刷涂片，以补充组织学诊断，鉴于此，如果条件允许，可以采取多种方法联合检查，以提高诊断正确率。TBLB的阳性结果受多方面的影响，通常恶性病变较良性病变发生率高、密集病变较稀疏病变发生率高，下肺较上肺发生率高，技术熟练程度比不熟练者高、透视下比非透视下高，本文阳性率与文献报告相似。活检的位置不能过于向外，避免损伤脏层胸膜造成气胸，也不能过于向内，虽然不易造成气胸，但容易引发出血。有条件者在X线透视下行TBLB，更能提高活检成功率和安全性。

3.5 TBLB诊断DILD的并发症及预防措施

本组检查中有7例患者出现并发症，气胸4例，均是少量气胸，经卧床休息、吸氧等处理，气胸自行吸收，咯血3例，均为痰中带血或血痰，未经特殊处理均好转，如并发大量气胸时要做胸腔闭式引流[7]，以促使肺损伤裂口尽快愈合。表明对DILD，TBLB不但诊断正确率高，且并发症少。在行TBLB诊断DILD时要注意以下几点，熟练掌握TBLB的操作方法，尽量选择病变密集的部位作为活检位置。

3.6 TBLB诊断DILD的新进展

本组检查中，确诊为肺癌者最多，其次为特发性肺纤维化，与文献报道基本一致，以往认为DILD病变多位于肺周[8]，纤支镜难以到达病变部位，取材较困难，即使取材成功也无法对炎症分布及纤维化作出准确判断，难以确诊，近年来随着超细纤维支气管镜的发展及广泛应用，诊为特发性肺纤维化患者的TBLB标本中能看到病变分布弥漫，有淋巴细胞浸润、纤维组织增生、胶原沉积等特征项改变，在本次检查中均予以确诊，对于结节病的取材部位要尽量靠近肺部主支气管，支气管取材方便，见支气管粘膜水肿或网状血管增生，粘膜弥漫性小结节，也有助于诊断。

经纤维支气管镜肺活检检查能提高肺部弥漫性病变的诊断正确率，对肺弥漫性疾病的鉴别诊断和分类诊断均有重要意义，是一种安全有效的诊断方法。

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（本文编辑 马宏宇）

Experience of transbronchial lung biopsy in diagnosing diffuse parenchymal lung disease

HUANG Bin,LIN Hui-min
(Department of Respiratory Medicine,Guilin People’s Hospital,Guilin,Guangxi 541002,China)

Transbronchial; Lung biopsy; Diffuse parenchymal lung disease; Diagnostic value

R768.1

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2014.02.025.034.02

2013-04-03

黄 斌，男，主治医师，本科，主要从事呼吸内科临床工作。