内科杂病验案选释（十一）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙410208）

31 泄泻兼早泄案

刘某某，男，40 岁，2011年12月11日初诊。 大便稀溏5年余，每天2～4 次，曾在长沙市某医院行肠镜检查，诊断为慢性肠炎，西药治疗(具体用药不详)疗效欠佳，于是改看中医。刻诊：每天首次腹泻多在黎明，伴有脐腹疼痛，泻下多为不消化的食物，粪质稀薄，偶尔夹有黏冻，泻后腹痛则止，怕冷，腹部喜暖，食欲不振，腰膝酸软，有时腰痛，尿可，舌质淡，苔白，脉沉细。

辨证：脾肾阳虚，兼夹积滞。 治法：温补脾肾，理气导滞。 方药：附子理中汤加减。 熟附片10 g（先煎），炮姜10 g，吴茱萸5 g，党参10 g，陈皮10 g，山药15 g，薏苡仁15 g，广木香5 g，砂仁5 g，青皮6 g，白头翁15 g，秦皮10 g，7 剂，每天1 剂，煎服2次。 并嘱饮食清淡，忌肥腻、辛辣食品。

2011年12月18日二诊：药后腹泻及脐腹冷痛症状减轻，便质稀溏，每天1～3 次，未见黏冻，食欲好转，仍伴有腰部酸痛，余症同前。 遂修改处方为四神丸合参苓白术散加减：补骨脂10 g，吴茱萸5 g，五味子10 g，肉豆蔻5 g，山药15 g，党参10 g，茯苓10 g，白术10 g，白扁豆10 g，砂仁5 g，广木香5 g，桂枝10 g，黄连10 g，秦皮10 g，又开7 剂。

2011年12月25日三诊：症情显著好转，大便已成形，每天1～2 次，偶尔稀溏，脐腹冷痛症状消除，有时腰部酸楚，饮食、小便尚可，舌质淡红苔白，脉沉细。 仍守前方10 剂，进一步巩固疗效。

2012年1月8日四诊：症情向愈，大便正常，每天1 次，成形，偶尔2 次，脐腹部不冷不痛，但饮食不注意，贪食油腻、辛辣后则症情转差。 患者首次提出性生活有早泄情况，要求医生兼顾治疗。 遂守原方调整如下： 除保留原方四神丸及山药、 木香、秦皮、黄连8 味药以外，另加女贞子、旱莲草、山茱萸、菟丝子4 味，再开7 剂。 事隔近2月，患者于2012年3月4日及3月18日，又两次就诊，述大便一直正常，每天1 次，成形，要求专治早泄，故又修改处方以五子衍宗丸合二至丸加减， 但不能不顾及前情，遂保留了前方中的补骨脂、吴茱萸、五味子、山药、黄连等药，两次共服药26 剂，早泄亦得到明显好转。 后以中成药五子衍宗丸与金匮肾气丸同时服用善后。

释义：泄泻是中医病名，与西医腹泻含义相同，是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚或泻出如水样为特征的病证。 《内经》中有“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“鹜溏”等病名；《金匮要略》将泄泻与痢疾统称为下利；后世医家又把泄泻与痢疾分开，单列专篇论述。 本案泄泻当属脾肾阳虚导致的“五更泻”，但因夹有“黏冻”，且腹痛亦较明显（腹痛并不是泄泻的必有症状，或有或无，多不明显），此乃肠中湿热或食积与气血搏结壅滞而成，属虚实夹杂，必须兼顾。 故用附子理中汤温暖脾肾，木香、砂仁、青皮、秦皮、白头翁等清热解毒、理气导滞。 见效后，二诊、三诊虽更换四神丸（治脾肾阳虚五更泻的名方）合参苓白术散加减，但治法未变，依然是温补脾肾，兼以理气清化导滞，仍用了木香、砂仁、秦皮、黄连等。 从四诊至六诊，因病人要求治疗早泄，此时泄泻已基本治愈，转而治疗早泄，虽说是另外一种病证， 但二者之间还是有共同的病理机制，即肾虚，以肾阳虚为主，不过早泄病人肾阴亦虚，必须同时兼补，故用四神丸、五子衍宗丸、二至丸合方化裁，处方用药仍应予兼顾原发病泄泻。

32 失音案

袁某某，女，68 岁，2012年5月7日初诊。 感冒失音4 天，未予诊治，因近日有加重趋势，故来诊。刻诊：语声嘶哑，不能正常发音，鼻塞声重，咳嗽，咯吐黄白色黏痰，身上忽冷忽热，无汗，纳差，尿频，大便可，舌苔薄黄，脉弦细数。

辨证：风邪犯肺，肺气郁闭，金实不鸣。 治法：疏风散邪，辛凉解表，宣肺开窍。 方药：银翘散、小柴胡汤、三拗汤合方加减。 金银花15 g，连翘15 g，淡竹叶10 g，荆芥10 g，薄荷6 g(后下)，牛蒡子10 g，柴胡10 g，银柴胡10 g，黄芩10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，板蓝根10 g，罗汉果10 g，木蝴蝶5 g。 5 剂，每天1 剂，煎服2 次。

2012年5月13日二诊： 患者自述感冒及失音已痊愈，发声讲话已基本正常，仅偶尔咳嗽，有黄痰，饮食及二便均可，舌苔薄白，脉弦细带数，遂守前方略作调整。 金银花15 g， 连翘15 g， 淡竹叶10 g，荆芥10 g，薄荷6 g(后下)，牛蒡子10 g，炙麻黄6 g，杏仁10 g，板蓝根10 g，罗汉果10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，瓜蒌皮10 g。 又开7 剂，巩固疗效。

释义：失音虽是一个症状，但若以此症状为主诉者，也可成为中医的一个病证名。 临床大致可分虚实两证：一是感受外邪，肺气壅遏，声道失于宣畅，此为“金实不鸣”，属实证，治之易；另一种是精气耗损，肺肾阴虚，声道失于滋润，此乃“金破不鸣”，属虚证，治之难。 本案当属金实不鸣，用银翘、柴胡、三拗三方化裁，疏风散邪，宣肺开窍，更加板蓝根、罗汉果、木蝴蝶三药清利咽喉，畅通声道，收效明显。

33 热痹案

周某某，女，70 岁，2014年4月27日初诊。 右足背红肿疼痛2 d，前天早晨起床后发现，病人不知何原因引起，并逐渐加剧，影响正常行走，今天就诊时患者弯腰90 度左右进诊室，痛苦面容，右足背红肿剧痛，以外踝关节以下明显，触之局部灼热并有压痛，右足底部有发痒的感觉，左足正常，口干唇燥，尿黄，便可，饮食亦可，舌苔薄黄，脉细弦带数。经仔细追问患者前几天饮食情况，得知几天前有人给家中送来三只野猪肚子，患者食用多餐，另食用海螃蟹两次。 遂急诊检查血尿酸，仍在正常值范围内但偏高。

辨证：饮食不节，湿热内蕴，与气血相搏，经络瘀阻而成热痹。治法：清热利湿，活血通络。方药：痛风定方加味内服，如意金黄散外敷。 秦艽15 g，黄柏15 g，土茯苓30 g，延胡索10 g，赤芍20 g，川牛膝20 g，泽泻15 g，车前子15 g，薏苡仁30 g，冬瓜皮30 g。7 剂，前2 天每日1 剂半，煎服3 次，待症情缓解后每天1 剂，煎服2 次。 另开如意金黄散10 包，每次1 包，冷开水（或麻油）调敷患处，每天1～2 次。并嘱清淡饮食，忌食辛辣、海鲜、动物内脏，少吃豆制品等。

2014年5月4日复诊： 药后症情明显缓解，红肿全部消退，但仍有轻度疼痛，脉弦细缓，舌苔薄黄。 遂在前方基础上， 再加蒲公英15 g， 忍冬藤15 g，7 剂，每天1 剂，煎服2 次，巩固疗效。

释义：本案中医诊断属热痹；西医诊断应拟诊为痛风。 虽然病人血尿酸在正常值范围内偏高，但根据患者年龄及发病前的饮食状况及临床表现，并应用现代经验方痛风定治疗后效果显著，可初步诊断为痛风病。 因本病在急性期血尿酸增高的程度与临床症状的轻重不一定平行，少数急性痛风发作的患者其血尿酸水平可以正常。 中医虽然也有痛风之名称，但大多被包含在痹证范围内，进行辨证论治，一般在急性发作期，关节周围红肿热痛，结合全身症状，多辨为热痹。 痛风定方共8 味药，即上方前8味，具有清热利湿、活血通络之效，另加薏苡仁、冬瓜皮增加利湿作用。 如意金黄散为医院自制外用药，由黄连、黄芩、黄柏、大黄组成，外敷可清热解毒、消炎止痛。 （未完待续）