《温疫论》中“下后诸症”辨析

高展翔

（福建中医药大学，福建 福州 350108）

《温疫论》中“下后诸症”辨析

高展翔

（福建中医药大学，福建 福州 350108）

〕攻下祛邪是明末医家吴又可《温疫论》中的重要学术思想，其“下后诸症”是攻下法学术思想的重要组成部分。为全面认识和理解《温疫论》攻下学术思想，本文从下后顺证、下后再下证、下后虚证三个方面总结《温疫论》中的“下后诸症”，探讨吴又可对使用下法后所见各种症状的辨治方法。

《温疫论》；下后顺证；下后再下证；下后虚证

明末著名温病学家吴又可所著的《温疫论》是我国医学史上第一部温病学专著，是研究温病学的重要文献。《温疫论》分上下两卷，共有医论86篇，其中40篇涉及攻下法[1]，在下法的理论、方剂、临床应用等方面均有颇多创新。如其所论“攻下勿拘结粪”、“急证急攻”、“因证数攻”等观点，对后世温病学派影响深远。需要注意的是，吴又可虽强调攻下法在瘟疫治疗中的重要作用，但并非孟浪从事，尤其在使用下法后，根据患者的不同表现，应该采用何种相应的治疗手段，条分缕析，论述详尽，值得深入研究。本文从下后顺证、下后再下证、下后虚证三个方面总结《温疫论》中的“下后诸症”，探讨吴又可对使用下法后所出现的各种症状的辨治方法。

1 下后顺证

1.1 下后脉浮

吴氏认为，里证攻下之后，症见“脉浮而微数，身微热，神思或不爽”，说明体内在里的壅滞已经解除，邪热外浮于肌表，应用白虎汤之辛凉，解除肌表散漫之邪，使“邪从汗解”。邪热在里，内有壅滞之时，可见胸膈痞闷，心下胀满，或腹中痛，或燥结便秘，或热结旁流，或协热下利，或呕吐、恶心、谵语、舌黄、舌黑、苔生芒刺等应下之症，其脉必沉。脉沉主病在里，是邪热壅滞于里的表现。应用下法后，则脉不沉而转浮，这是郁热壅滞得解，不再结聚于里的佳象，但同时见脉微数，身微热，神思不爽，则说明尚有邪热未尽。此时邪热浮散，并未结聚，故不可用下法，应当用白虎汤清透无形邪热。须要注意的是，吴氏虽然指出“邪从汗解”，但并未用现代中药分类的解表药，而认为“白虎汤，辛凉发散之剂，清肃肌表气分药也。”《温疫论》中涉及“汗之”处，用的也都是白虎汤，正如后世吴鞠通在《温病条辨》所言：“白虎本为达热出表。”

若大下后见脉浮数，但按之豁然如无，则说明津液耗伤，周身血液枯涸，可用白虎加人参汤，以人参助周身血液，润泽经络，鼓舞元气，开发腠理，助其汗解。

1.2 下后身热脉数

里证下后，本应当身凉脉静，邪去正复，但《温疫论》中又记载有攻下后反而发热，并有脉大而数者，似乎于理不合。吴又可推究其机制，提出“郁阳暴伸”之说，认为此类病患有应下之证时，常伴有热厥之象，即可见到“口燥舌干而渴，身反热减，四肢时厥，欲得近火拥被”等阳热内郁、真热假寒证，其原因是由于热邪内闭，气机壅滞，阳气不能外达。使用攻下法后，厥冷除而热象显，是由于下后气机通畅，本来郁伏的阳气得以向外宣泄的表现，此时应当随着阳气宣泄之力，透邪外出，故以柴胡清燥汤（柴胡、黄芩、陈皮、甘草、当归、白芍、生地黄、知母、天花粉、生姜、大枣）去花粉、知母加葛根，助其升泄之力。

2 下后再下证

里证下后，病势渐缓，脉不浮，烦渴渐减，身热渐退，本是邪退正复的佳象，但四五日后，患者身热再起，吴氏认为，这是由于原有余邪隐匿，虽经下后，余邪复聚于胃所致。由于膜邪气复聚，下证又见，所以仍当用下法，即《温疫论》中“因证数攻”的重要学术思想。但须注意的是，此时用下法，用量不宜过重，应衡量邪气的多少，审慎加减，吴又可告诫曰：“但当少与，慎勿过剂，以邪气微也。”由此也可见，吴又可虽倡导攻下祛邪，但用药审慎，绝不孟浪。

另外，结合《温疫论》中“因证数攻”、“下后间服缓剂”等论可知，在下后病势渐缓，余邪未再聚之时，可用柴胡清燥汤、犀角地黄汤等除邪之方宽缓之。

3 下后虚证

下法是祛邪的重要治法，但下法也容易耗伤正气，尤其是损伤脾胃阳气，反复攻下，劫夺津液，容易导致阴伤。吴氏对此尤为重视，故其使用下法强调“逐邪务早”，吴氏认为：“大凡客邪，贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不致掣肘”之际，拔去病根。若病情迁延日久，或患者素有他疾如胃寒，阴虚，气血不足等，又必须使用下法，则下后易伤正气，可见下后诸虚证。

3.1 下后反痞

疫邪留聚于心胸，则可见痞满之证，吴氏亦将痞满列为“应下诸证”之一，此类痞满当属实证，下后痞满即除。若下后反见痞满，则多因其人素有他病，气血不足，下后更伤正气，脾失健运所致。故下后反痞者，应以益气养血为法，方用参附养荣汤（当归、白芍、生地黄、人参、附子、干姜）气血双补，而不可再用下法或行气破气之类药物，更伤正气。

3.2 下后反呕

疫邪留聚于心胸，亦可见呕不止，下之则胃气得降，呕吐自止。若下后反见呕吐不止，或“少进粥饮，便欲吞酸者”，则是由于平素胃气虚寒，下之胃气更伤，胃中寒湿更甚，故而上逆作呕。吴氏根据病机，拟半夏藿香汤（半夏、藿香、干姜、茯苓、陈皮、白术、甘草、生姜）以温中降逆，化湿和胃。

3.3 下后阴伤

若素禀多火而阴亏之人，感染疫邪后出现下证，不得已而反复攻下，数下夺液，津液不能上荣，则可见“两目干涩，舌反枯干，津不到咽，唇口燥裂”等津液大伤之象，吴氏拟清燥养荣汤（知母、天花粉、当归身、白芍、地黄汁、陈皮、甘草）以养阴活血。若里证仍在，则应养阴攻下并用，宜承气养荣汤（知母、当归、芍药、生地黄、大黄、枳实、厚朴）。

综上所述，吴又可在瘟疫的治疗中虽倡导以攻下法驱邪外出，达到邪退正安的目的，但并非一味强调攻下。其对下后诸证条分缕析，论述详尽，实为吴又可攻下学术思想的重要组成部分，对于后学者全面认识和理解《温疫论》具有重要意义。

[1] 孟繁洁.吴又可下法思想研究[J].江苏中医药，2004，25(7)：44-46.

（本文编辑 李路丹）

Differentiate and Analyse of"Syndromes after Purgation"on Plague Diseases

GAO Zhanxiang
(Fujian University of Chinese Medicine,Fuzhou,Fujian 350108,China)

Eliminate pathogenic under purgation method is an important academic idea on Plague Diseases written by Wu Youke,"syndromes after purgation"plays an important constituent part in purgation method academic idea of Wu Youke.In order to comprehensively understand the academic idea of purgation method on Plague Diseases,this article summarized"syndromes after purgation" on Plague Diseases in three aspects: syndrome with good prognosis after purgation method,purgation syndromeafterpurgation method and deficiency syndrome after purgation method,then we discussed the syndrome differentiation method of Wu Youke in different syndromes after purgation method.

on plague diseases； sequential syndrome after purgation;purgation syndrome after purgation;deficiency syndrome after purgation

R254.2

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.06.001.001.02

2013－07－07

高展翔，男，博士，讲师，主要从事温病学教学及研究。