组织细胞性坏死性淋巴结炎—附2例报告及文献复习

张学辉 万仁强 肖 平 刘华盛

广东省第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科 （广东 广州 510310）

组织细胞性坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis HNL)是一种发生于淋巴系统的自限性疾病，是一种特殊的非肿瘤性淋巴结肿大，是近几年才被认识的一种疾病。亚洲发病率较高，并有上升趁势。由于此病临床表现缺乏特异性，差异性较大，临床认识不足，易误诊为淋巴结核、淋巴瘤或淋巴转移癌。近年来我院收治2例发生于颈部淋巴结肿大的患者，现结合国内外文献对该病的临床特征进行分析，报告如下。

1 典型病例

1.1 病例1：患者男，47岁。因“右颈部肿物1个月并逐日增大”收入院。查体：体温36.50C，颈部无感染病灶，右侧锁骨上窝，胸锁乳突肌后缘可扪及肿物，约5×5cm大小，质地硬，有压痛，边界清，活动度差，表面欠光滑，肿物表面皮温不高，局部皮肤无红肿破溃。彩超：右侧锁骨上窝混合性占位，性质待定；CT平扫加三维重建：右侧锁骨上窝见一类圆形软组织肿块影，境界模糊，密度不均匀，CT值28～49Hu；食道吞钡无异常；CR：心肺膈无异常；B超：左肾囊肿，肝、胆、脾未见异常，右肾、膀胱、前列腺无异常，双侧输尿管无明显扩张；HIV抗体和梅毒抗体均为阴性；EB病毒阴性；电子鼻咽喉镜：鼻及鼻咽部无息肉或其他新生物，咽喉无新生物，扁桃体肿大Ⅱ0。生化检验各项目正常；血常规：白细胞6.57×109/L，淋巴细胞绝对值2.32×109/L，中性粒细胞绝对值3.57×109/L；初步诊断：①右颈部淋巴结炎。②右颈部淋巴结核。③右颈部淋巴转移癌。行抗炎消肿治疗5d，肿块无明显缩小，压痛消失。体温正常。遂行局部淋巴结活检术，术中见淋巴结包膜完整，组织脆性大，中央坏死灶。术后病理学诊断：组织呈坏死性淋巴结炎改变。改用糖皮质激素治疗，8d后拆线出院，出院时肿物较前明显缩小。出院后改口服地塞米松0.75mg，2/日，连服20d。出院后3个月复查，局部肿物消退，但原切口裂开，予清洁干净，拉拢粘贴并口服消炎药物7d后愈合。再访1个月创口无裂隙，全身情况良好。

1.2 病例2：患者男，31岁。因“右颈部肿块3个月”收入院。诉3个月前因感冒后发现右颈下部出现结节状小肿物，曾口服抗生素欠效而未在意，此后逐月增大，偶有低热，局部压痛。查体：体温37.40C，右颈下部皮肤无感染灶，锁骨上窝胸锁乳突肌内侧可扪及约3×4cm大小肿物，质中等，边界不清，活动度差，有压痛。彩超：右侧锁骨上窝多发性肿物，双侧甲状腺正常，峡部厚度0.5cm；B超：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱及前列腺均正常；食道吞钡无异常；CR：心肺膈无异常；CT：鼻及鼻咽部、副鼻窦无占位病变；电子鼻咽喉镜：鼻及鼻咽部无息肉或其他新生物，咽喉无新生物，扁桃体肿大Ⅱ。生化检验各项目正常；血常规7.8×109/L，淋巴细胞绝对值1.94×109/L，中性粒细胞绝对值4.89×109/L；HIV抗体和梅毒抗体均为阴性；EB病毒阴性；初步诊断：①右颈部淋巴结核。②右颈部淋巴转移癌。行抗炎消肿治疗3d，肿块缩小，压痛消失。体温正常。逐行局部淋巴结活检术，术中见淋巴结包膜不完整，组织脆性大，中央坏死灶。术后病理学诊断：组织细胞坏死性淋巴结炎。于术后第4d出院。出院后口服地塞米松0.75mg，2/日，连服25d，辅助免疫和维生素类药物。出院后7d拆线。3个月复查，局部肿物消退，创口无裂隙，全身情况良好。

2 讨 论

2.1 组织细胞性坏死性淋巴结炎(HNL)最初由Kikuchi和Fujimoto等于1972年以“呈特异组织象的淋巴结炎”为病名在日本血液学会杂志上发表，故又称Kikuchi病或Kikuchi-Fujimoto病(KFD)[1-2]。后随着对本病组织病理学改变的认知加深，遂将其更名为组织细胞性坏死性淋巴结炎。国内常将此病诊断为坏死性淋巴结炎、亚急性淋巴结炎、亚急性坏死性淋巴结炎、慢性淋巴结炎坏死碎片型、坏死增生性淋巴结病等。HNL在日本发病率高，欧洲和我国于20世纪80年代初始有报道。常好发于年青女性和儿童，中老年少见，笔者报告两例均为中老年男性。

2.2 本病的病因尚不明确。从本病的临床经过分析，不典型的前驱症状，体温改变，局限性淋巴结肿大，自限性等，提示为急性病毒感染经过。因而多数研究者均集中寻找病毒感染的证据，如腺病毒、微小病毒、人疱疹病毒(CMV、EBV、HHV6)等都有研究。在早期有研究者进行了病毒感染的血清学研究，但大多均未能提供以上病毒是引发HNL的直接因素。由此可见，病毒感染与HNL的联系尚待进一步研究[3]。笔者报告两例EB病毒阴性。就发病机制而言，现阶段认为HNL是一种由不同抗原刺激引起的高免疫反应或是自身免疫性疾病的一种表现抑或是结缔组织病中的一种淋巴结反应，其中细胞凋亡起重要作用[2]。病理学改变为多灶病变，其中新月状组织细胞形态特征可提示HNL的诊断。电镜下可见大量的凋亡小体，周围增生的新月状组织细胞、单核样组织细胞和散在的凋亡及未凋亡的淋巴细胞，一些类似红斑狼疮中所见到的管网状结构和胞质内的棒状小体[4]。另有研究表明[3]：HNL与东方人的HLA-Ⅱ类抗原的组织相容性有关。同时发现细胞因子在HNL的发病机制中起到了重要作用。还有研究发现细胞免疫功能紊乱和HNL的发生有关联，HNL的疾病过程具有反复发作的特征，笔者报告两例均有此特征。

2.3 由于HNL的发生与发展过程缺乏特异性，临床医师对此病缺乏认知，加上淋巴系统疾病缺乏专科诊治的区域性，易误诊误治。浅表淋巴结肿大，特别是颈部淋巴结肿大，极易被初诊为淋巴结核或急性淋巴结炎，消炎或抗结核治疗效果欠佳后，又可能会考虑为淋巴瘤或淋巴转移癌。综合文献复习，HNL临床特征和诊断要点有以下几点：①好发于青少年，女性多于男性。但并非绝对，笔者报告两例与其相反。②呈急性或亚急性发病过程。病程数周或数月。可反复发作，具有自限性，局部无恶病质现象。③体温可正常或发热，血常规可能正常或多数为白细胞下降。④浅表淋巴结肿大，多位于颈部淋巴结区域性肿大。也有个别全身淋巴结肿大的报道[5]。单个或串珠状，活动度差，轻度压痛。⑤生化或血沉检验正常。⑥EB病毒阴性。⑦鼻及鼻咽部、咽喉部、食道、肺及其他脏器检查均无隐匿病变。⑧CT等影像学检查无特异征象，应结合临床综合分析，避免误诊[6]。⑨抗生素和抗结核治疗无效，糖皮质激素治疗效果好。⑩病理学是诊断HNL的唯一可靠依据。具有特征性病理改变，活检时组织脆性大，中央可见坏死灶。

2.4 由于HNL的临床表现缺乏特异性，易误诊。应注意与淋巴结核等疾病的鉴别诊断，有促于尽早治疗。①淋巴结核：发热具有午后热等规律，活检时可见中央区液化灶，包膜易脆。病理学特征为结节样或干酪样坏死。结核菌素试验阳性，抗结核治疗效果好。②淋巴瘤：一般先有淋巴结肿大，后低热，有体重下降、贫血等进行性衰竭表现，不可自愈。病理学可见核分裂，无灶性或碎片状坏死。③传染性单核细胞增多症：白细胞总数升高，以淋巴细胞为主。病理学表现为淋巴结皮质细胞增生，极少发生坏死。具有发热、咽颊炎和肝脾肿大的表现。④恶性组织细胞增生症：坏死灶极少发生在淋巴结边缘区，表现为高热、全身淋巴结肿大及外周血粒细胞减少，病情呈进行性衰竭。⑤淋巴结转移癌：瘤体单个，质硬，粘连无活动度，呈浸润生长。在头颈及胸腔可发现隐匿病灶。病理切片可见肿瘤细胞。⑥猫抓病：有猫抓史，伤后1～2个月发病。淋巴结有化脓性坏死。病理学可见坏死灶中央大量中性粒细胞浸润，病灶边缘上皮样细胞呈放射状。

2.5 本病为自限性疾病，自然病程数周或数月，多数情况下无需特殊治疗可自行好转。病理学诊断明确后可使用糖皮质激素治疗可见显著效果并缩短病程，抗生素和抗结核治疗无效，配合非甾体类抗炎药可减少激素用量[7]。亦可适当使用支持疗法如免疫调节剂等，同时应加强随访，防止继发感染。少数病例可发展成自身免疫性疾病，甚至导致死亡[3]。笔者报告1例在出院3个月原创口裂开，出现继发感染。1例出院后5个月在原肿胀部位内侧再次淋巴结肿大，加强糖皮质激素和免疫治疗后好转。

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3.何川，牛挺．组织细胞性坏死性淋巴结炎的进展[J].国外医学输血及血液学分册，2000，23（6）：290-293．

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5.Kikuchi M．Lymphadenitis showing focal neticulum cell hyperplasia with nuclear clebris and phagocytes：A climcopathological sthdy[J]．Nippon Ketsue Gakkai Zasshi，1972，5（3）:379-380．

6.庄磊，王伟娟，黄光海．CT误诊组织细胞坏死性淋巴结炎1例[J].中国医学影像技术，2006，22(4):528-528.

7.Jang YJ,Park KH,Seok HJ．Management of kikuchi’s disease using glucocorticoid［J］．Laryngol，2000，114（9）：709-711．

8.曹宝平,王美礼,高占成,朱继红.亚急性坏死性淋巴结炎30例临床分析,中国医刊,2002,37(6).

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