宫腔粘连电切术致子宫穿孔合并水中毒病例报道与分析

王 娟 陈继明, 丁 屹 高红艳

1.江苏省金坛市人民医院妇产科 （江苏 金坛 213200）

2.苏州大学附属第三医院妇产科 （江苏 常州 213003）

水中毒是宫腔镜电切时发生的一种少见的并发症，国外报道其发生率为0.20%[1]，国内报道为0.17%[2]。由于其发生率较低，临床中往往被忽视， 然而一旦发生，其后果往往十分严重。本文将报道1例宫腔粘连电切术导致子宫穿孔合并术中水中毒的病例。因处理及时，未造成严重后果，现将相关临床资料报道如下。

1 临床资料

患者，女，23岁，未婚。因“药流清宫术后7月，月经量少”入院。患者平素月经规则，量中，无明显痛经。患者于半年前行药流后清宫术，术后因停经两月来院就诊，查尿妊娠试验：阴性，予以口服黄体酮后月经未能来潮，复查B超：子宫附件未见异常，内膜0.4cm，予以口服补佳乐2mg qd×21天，后10天加用黄体酮(琪宁)100mg bid，月经能够来潮，但量少，只是点滴出血。予以补佳乐+黄体酮治疗共3月，月经量仍然未见明显改善。再次复查B超：子宫内膜厚度0.6cm。为进一步诊治，拟诊“宫腔粘连”收入院治疗。入院体格检查：T：36.9℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。神志清，精神可。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹部平软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴：已婚式，阴毛分布正常；阴道：通畅，少量白色分泌物，无异味，黏膜光滑；宫颈：轻度糜烂，无举痛，无接触性出血；子宫：前位，正常大小，质中，形状规则，无压痛，活动性好；附件：双侧附件未及明显包块，无明显压痛。

入院后完善相关检查，排除手术禁忌，在全麻下行宫腔镜下宫腔粘连电切术。手术经过：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，铺消毒单、巾。双合诊查：子宫前位，正常大小。置窥阴器暴露宫颈，消毒宫颈、阴道穹窿。宫颈钳夹持宫颈，探针探测宫腔5.5cm。以宫颈扩条依次扩张宫颈至9.5号，接通液体膨宫泵，调整压力至15Kpa，以生理盐水液作为膨宫介质，插入宫腔镜窥检宫腔。镜检见宫颈内口偏左侧局部区域粘连，宫腔形态不正常，宫腔广泛粘连，疤痕化。宫腔前后壁间致密纤维粘连，左侧宫角完全闭锁，右侧宫角部见少许菲薄内膜样组织遮盖，双侧输卵管开口不见。退出宫腔镜，以电切针电切宫腔前后壁瘢痕粘连，宫腔形态基本恢复。手术进行到1.5h时发现子宫穿孔，消耗生理盐水液约14000ml。心电监护提示血氧饱和度逐渐下降(SpO292%～80%)，血压降至90/50mmHg，双肺闻及散在的湿性啰音，血气分析PH：7.18、Na+：138mmol/L、K+：2.8mmol/L，提示水中毒、急性肺水肿。立即停止手术，给予速尿20mg及地塞米松10mg静脉推注、升血压处理、0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾15ml静滴，再次速尿20mg静滴并补钾。立即行床旁B超示：盆腹腔探及积液深5～6cm，考虑大量膨宫液进入腹腔，立即行腹腔镜探查术，探查见“左侧宫底有一0.8cm的穿孔，少许渗血，腹腔内见积液约500ml。以吸引器迅速吸尽积液后，腹腔镜下予以缝合子宫止血，并置硅球引流管引流。经上述处理后，患者心率、血压、血氧饱和度、血电解质恢复至正常范围，严密观察后安返病房治疗。术后诊断：①宫腔粘连(Ⅴa)；②稀释性低钾血症；③水中毒；④急性肺水肿。转入病房后予心电监护，监测电解质变化并注意维持水电解质平衡，予以抗生素预防感染，缩宫素促子宫收缩，适当利尿等治疗，患者生命征平稳，双肺湿性啰音消失，术后第2天各项生化指标正常，并于术后第4天治愈出院。

2 讨论与分析

急性水中毒又称过度水化综合征，是指宫腔镜手术(电切术)中膨宫液体经手术创面大量快速吸收所引起的，以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征[1]。其发生机理与泌尿外科的TURP综合征相同，该综合征被认为是宫腔镜手术严重的并发症之一[2,3]，其病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡[4]。由于本例术中使用等离子双极电切术，必须使用生理盐水作为导电灌流膨宫介质。此病例患者使用生理盐水灌洗膨宫，可以避免低钠血症，但由于灌流液的过度吸收，仍不能防止水中毒[5]。由于该病例是在全麻麻醉下进行宫腔粘连的电切手术，术中生命体征较平稳，术中患者的精神意识状态等情况不能及时监测，容易掩盖水中毒的早期征象，直至发生肺水肿，患者出现血压下降、血氧饱和度下降且合并双肺部湿啰音才得以及时发现并发症并及时处理，避免不良结局的发生。此外，本例患者手术时间过长(＞1.5h)，且术中宫腔灌注压力偏高，术中出现子宫穿孔使大量宫腔灌洗液进入腹腔通过腹膜吸收进入体内导致血容量急剧增加。这些都是发生宫腔镜水中毒发生的重要因素[6]。结合本例的经验与教训，在进行宫腔镜电切手术时，应注意选择合适的麻醉方式，手术尽可能选择蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，使患者保持清醒状态，密切观察患者生命体征，及早发现肺水肿、脑水肿。如麻醉为全身麻醉，患者水中毒导致的如精神错乱、惊厥、昏迷等神经系统症状易被掩盖[7]。应时刻注意观察患者是否有眼睑、球结膜水肿，听诊双肺是否有湿性啰音。严格控制膨宫压力在100mmHg以内，还要密切观察膨宫液的灌入量和流出量，当膨宫液出入量差近达1L，或病人出现血容量增加，细胞内水肿的异常症状体征时，应警惕水中毒，及时检查生化指标。术中应尽量避免子宫穿孔的发生，术前应用宫口留置导尿管，或口服(阴道用)米索前列醇软化宫颈，术时从扩宫、置镜到操作全程避免子宫穿孔发生，一旦发现发生子宫穿孔，立即停止手术，注意及时修补穿孔。尽量控制手术时间，注意提高手术技巧，缩短手术时间，手术时间最好控制在1h内，尽量不要超过90min[5]。如一次手术不能满意达到目的，可考虑分次完成手术。本病例由于患者宫腔粘连严重，导致手术创面较大，时间较长，且出现子宫穿孔使大量灌洗液进入体循环而导致液体过度负荷，这些问题需引起足够重视并注意及时预防与处理。

水中毒的处理原则是吸氧、利尿，纠正电解质紊乱，防治肺水肿、脑水肿及心力衰竭的发生[8]。一旦发现水中毒，应及时停止手术。保证供氧、增加患者的潮气量，快速改善缺氧症状,以减轻对大脑的损害。合并肺水肿时应加用PEEP通气正压吸氧，可用3～5cmH2O的PEEP[9]。利尿脱水，是首要措施，迅速排出体内吸收的灌注液，减轻心脏负担及脑水肿、肺水肿。如有脑水肿征象，应快速脱水治疗，如使用甘露醇控制脑水肿； 给予白蛋白以提高胶体渗透压[10]。利尿首选呋塞米，其具体方法是静脉给予速尿40～100mg，利尿同时注意补钾。及时纠正电解质紊乱，纠正低钠血症、低钾血症是抢救成功的关键。轻度低钠血症可用生理氯化钠静脉滴注，中、重度低钠血症宜用3%或5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注。注意严密监测血钠及其它电解质的水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态,给病人带来更严重的后果，一般补充血钠至135mmol/L即可，同时监测血钠浓度，及时调整用量。如发生充血性心力衰竭，可酌情使用洋地黄类药物，必要时采用抗生素预防感染[11]。

综上，宫腔镜电切术导致水中毒的预防与诊治应引起医生的重视，注意加强术前准备，控制手术时间，减少膨宫液吸收量有利于预防急性水中毒的发生，术中、术后注意血气分析及血清电解质的监测，注意密切注意患者神志变化、肺部体征有助于及时发现水中毒。利尿、维持电解质平衡是急性水中毒抢救成功的关键措施。宫腔镜电切术的并发症重在预防，对于水中毒患者，只要积极预防，及时发现并正确处理，一般均可取得良好的预后。

1.Jansen FW,Verdevoogd CB,Ulz en KV,et al.Complicat ions of hysteroscopy: a prospective multicenter study [J].Obstet Gynecol,2000,96(2): 266-270.

2.杨艳，王萍玲，梁文通.宫腔镜电切术并发严重水中毒一例[J].海南医学,2012,23(8 ): 140-141.

3.郭权,刘贵鹏.宫腔镜电切术后水中毒的临床策略[J].华西医学,2011,26(11):1684-1695.

4.夏恩兰.妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社,2001:127-128.

5.孙彩勤,付红亚,张桂芬.宫腔镜电切术过度水化综合征6例临床分析[J].中国实用医药,2012,7(7): 184-185.

6.Cooper JM,Brady RM.Intraoperative and early postoperative complications of operative hysteroscopy [J].Obstet Gynecol Clin North Am,2000,27:347-366.

7.VLAHOS N F.Hysteroscopic resection of a large submucosal fibroid using in termittent bimanual uterine massage and a bipolar resectoscope: a case report [J].J Reprod Med,2005,50 (7): 543-546.

8.伍辉萍,邓硕曾，杨承祥.全麻下宫腔镜子宫肌瘤电切术并发严重水中毒1例[J].广东医学,2010 ,31(20):2626.

9.张冬焱.宫腔镜电切术并发急性水中毒3例教训分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(8): 708.

10.朱述侠,邓硕曾,杨承祥.宫腔镜手术致水中毒和酸中毒一例[J].临床麻醉学杂志,2011,27(8): 783.

11.李建湘.宫腔镜电切术并发过度水化综合征15例临床分析[J].微创医学,2007,2(6): 602-603.

12.刘春梅.宫腔粘连综合征62例临床分析,中国医刊,2007,42(3).

13.邹常咏,严香兰,黄达生.输卵管阻塞的影像学分析及其中西医结合介入治疗,中国中西医结合影像学杂志,2003,1(4).