原发性肝癌合并胃窦癌1例CT灌注分析并文献复习

刘 洋 高剑波 刘 甲 刘 沛 曲丽媛

郑州大学第一附属医院 （河南 郑州 450052）

原发性肝癌合并胃窦癌1例CT灌注分析并文献复习

刘 洋 高剑波 刘 甲 刘 沛 曲丽媛

郑州大学第一附属医院 （河南 郑州 450052）

目的 初步探讨原发性肝癌(primary hepatocellular carcinoma, HCC)合并胃癌(gastric carcinoma, GC)的双病灶的CT灌注成像特点。方法 结合1例HCC合并GC灌注参数特点，与既往文献中单发HCC或GC的灌注参数特点比较，分析多发癌与单发癌的灌注参数的差异。结果 肝脏病变：AF=347.1ml/min/100ml、PF=31.5ml/min/100ml，PI=91.1%、BV=37.0ml/min/100ml、BF=31.1 ml/100ml、Clearance(CL)=17.2 1/s，这些参数与文献中单发的肝癌的灌注参数差异不明显；胃窦部病变：AF=96.1ml/ min/100ml、BV=4.2ml/min/100ml、BF=2.4ml/100ml、CL=2.2 1/s，这些参数均处于所统计的32例中分化腺癌的灌注参数范围之内。结论 HCC合并GC病例少见，双病灶的灌注参数与单发的肝癌、胃癌的灌注参数差别不大。

原发性肝癌；胃癌；体层摄影术，X线计算机；灌注参数

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者男，64岁，以“腹痛伴黑便1月余”为主诉收住消化内科，20余年前因输血感染丙肝，肿瘤标志物甲胎蛋白AFP=10.04，轻度贫血，余相关生化检查未见异常；彩超示肝右叶占位，脾大；CT引导下肝脏穿刺病理结果为：肝脏中低分化腺癌(见图8)；胃镜示：胃窦部占位，活检病理结果为中分化腺癌(见图13)。

1.2 检查方法 检查前禁食6～8小时，检查前15min饮水1000ml左右，扫描前一次大量饮水500ml左右，充盈胃腔，常规捆绑腹带。采用东芝Aquilion One320排螺旋CT扫描机，先行常规平扫(120KV，250mA)，确定病变范围；以体部灌注模式(100KV,100mA)12cm范围以5ml/s速率经肘静脉先后注射35ml造影剂和30ml盐水；所有数据传至东芝4.7工作站。

1.3 参数分析 选取灌注图像，自助校正呼吸后，肝脏病变采用Dual-Input Maximum Slope模式得出动脉血流量(Arterial Flow,AF)、门静脉血流量(Portal Flow,PF)、动脉灌注指数(Hepatic perfusion Index,PI)和Patlak-plot得出血容量(Blood Volume,BV)、血流量(Blood Flow,BF)、清除率(Clearance,CL)；胃窦部病变采用Singleinput Maximum得出AF和Patlak-plot得出BV、BF、CL；肝脏病变的感兴趣区选取截面积最大的层面，将实性病变完全覆盖，避开坏死和钙化；胃窦部病变的感兴趣区的选取将病变全层完全包含在内，避开坏死及钙化。

1.4 结果 CT常规平扫加增强提示：肝硬化、脾大、门脉高压(多发静脉团形成)，肝右叶占位及胃窦部胃壁增厚(见图1)，肝胃间、腹膜后未见明显肿大淋巴结。肝右叶占位大小约62.1mm×57.9mm×55.6mm(上下×前后×左右)，平扫CT值41.2HU，动脉期106.5HU，动脉期118.1HU，延迟期117.9HU，病灶内可见片状坏死区；功能伪彩图测得灌注参数分别为AF=347.1ml/ min/100ml、PF=31.5 ml/min/100ml，PI=91.1%、BV=37.0ml/100ml、BF=31.1 ml/min/100ml、CL=17.2 1/s(依次见图2-7)，距离病变2cm的肝硬化实质的AF=29.3ml/min/100ml、PF=167.9 ml/min/100ml，PI=43.1%、BV=28.1ml/100ml、BF=19.3ml/min/100ml、CL=17.2 1/s。胃窦部病变胃壁较厚处厚约26.5mm，病变长径约54.1mm；平扫CT值36.8HU，动脉期64.8HU，动脉期77.3HU，延迟期79.2HU；功能伪彩图测得灌注参数：AF=96.1ml/ min/100ml、BV=4.2 ml/100ml、BF=2.4ml/ min/100ml、CL=2.2 1/s、(依次见图9-12)。

2 讨 论

原发性肝癌(Hepatic Cell Cancer,HCC)和胃癌(Gastric Carcinoma,GC)均是较常见的肿瘤，腺癌是两种肿瘤最常见的病理类型。同一个体同时或先后发生两种或两种以上肿瘤称为多发癌。多发癌的诊断参照Warren标准：(1)每一肿瘤都是恶性肿瘤；(2)每一肿瘤有各自的病理形态；(3)排除彼此互为转移的可能性。多原发癌和重复癌以消化系统多见[1]，主要是空腔脏器发病率较高，比如胃、直肠等多好发[2]。同时发现GC和HCC的病例在国内外比较罕见，且极易误诊，多诊断为GC肝转移或肝癌侵犯胃壁。常规CT仅能对病变的发生部位、大小、形态、密度及与周围组织的关系进行分析，不能反应肿瘤的血流灌注情况，CT灌注成像(CT perfusion, CTP)可明确反应肿瘤组织的血流动力学特点。本病例从病史、CT表现及病理学检查肝脏右叶病变符合肝炎肝硬化后HCC；结合解剖关系、CT表现及胃镜病理证实胃窦部病变符合GC。

东芝320排CT所具有的16cm的宽探测器可满足较大脏器的一次灌注扫描，且自主校正呼吸运动，明显减少了呼吸运动伪影[3]，在体部实质性脏器的功能成像方面有较大的优势，对于空腔脏器的灌注成像研究较少；灌注成像利用功能伪彩图可明确显示组织的血流情况。本病例在扫描过程中运用12cm的范围将肝脏病变及胃窦部病变完全覆盖，较常规按照16cm扫描降低了辐射剂量。

用于评价肝脏肿瘤血供的参数主要是AF、PF、PI、BF、BV、PS、MTT，且不同的扫描设备、后处理软件可获得不同的灌注参数[4]。本病例所测得灌注值主要是AF、PF、PI、BF、BV、CL。肝脏为双血供器官，由肝动脉及门静脉双重供血，肝脏肿瘤病变的恶性程度越高，则肝动脉血流量越丰富，门静脉血流量越少[5]，即高AF低PF。HCC的血供较丰富，AF值明显高于肝脏组织，且较既往研究[6]的肝癌病灶的AF值更高，PF值更低，PI值更高，均超出所测得的范围，但大体趋势符合HCC的特点。肝脏是消化系统肿瘤最易转移的脏器，肝转移瘤的灌注参数特点也为高AF低PF[7]，但AF、PF、PI值较原发肝癌的低，该病例的AF值和PI值均高于转移瘤，PF值处于范围之内，由此可以确定该病变为原发性肿瘤而非转移瘤。王爽等研究[8]认为肝癌肿瘤组织的BF、BV值高于周围的肝硬化实质的BF、BV值，该病例的BV、BF 值也高于周围肝组织的值，由于不同机器灌注扫描原理不同，无法定量的比较参数的差异，仅能定性判断大体趋势。

胃为空腔脏器，呼吸运动及自身的蠕动功能一直限制CTP的应用，关于胃部灌注的文献较少，用320排CT灌注的研究更少，不同机器所扫描的灌注参数不一致，无明确参考数值。既往研究搜集的用一站式灌注扫描的中分化腺癌32例的灌注参数AF=115.771±41.255ml/min/100ml、BV=24.819±18.843ml/100ml、BF=6.400±3.382ml/ min/100ml、CL=4.742±2.5841/s，本病例的AF、BV、BF、CL均处在单发GC的灌注参数范围之内，无明显特异性。

HCC合并GC病例少见，HCC与GC两者肿瘤血供无必然联系性，多发癌的各个病灶较单发的肿瘤灌注参数无明显特异性。

1. 李春满,付必莽,唐继红等.胃和结肠及肝癌三重癌一例[J]. 中华胃肠外科杂志, 2013, 16(4): 396.

2. Yun HR, Yi LJ, Cho YK, et al．Double primary malignancy in eolorectal cancer patients—MSI is the useful marker for predicting double primary tumors[J]．Int J Colorectal Dis, 2009, 24: 369-375.

3. 郭永梅,古洪杰,黄云海等.基于320排螺旋CT大鼠全肝灌注模型制备的初步研究[J].中国CT和MRI杂志,2012,6: 1-3.

4. 李金平,姜慧杰.多层螺旋CT灌注参数对肝癌血流变化的诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志,2011,17(4): 377-380.

5. 周悦,高剑波,杨学华等.多排螺旋CT灌注成像对兔VX肝癌血供的评价[J].郑州大学学报(医学版),2011,46( 2): 182-185.

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7. Shi GF, Wang SJ, Wang Q, et al. Effect of perfusion CT scan on hepatic hemodynamic changes in rats with liver micrometastases[J].Chinese Journal of Cancer , 2006, 25(7): 849-854.

8. 王爽, 赵心明,林蒙等.肝脏CT灌注成像在肝癌早期诊断中的价值[J]. 放射学实践,2008,23(3): 280-284.

9. 唐晓军,谭仲俊,蔡义兵等,CT血管三维成像对原发性肝癌介入术后侧支血管的影像学分析.中国中西医结合影像学杂志,2008, 6(1).

10.许永庆,戴朝六,卜献民,原发性肝癌合并门静脉高压症的联合手术治疗.中国医刊,2013, 48(5).

（本文图片见封二）

A Case Report and Literature Review: CT Perfusion Imaging Analysis of Primary Hepatocellular Carcinoma and Gastric Carcinoma

LIU Yang， GAO Jian-bo， LIU Jia，et al．，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan Zhengzhou 450052

Objective To explore CT perfusion parameters characteristics in both lesions of the primary hepatocellular carcinoma (HCC) and the gastric carcinoma (GC) of multiple primary malignancy．Methods The parameters of the both lesions in liver and the stomach were compared with parameters of the single lesion in liver or stomach of the literature， the difference was analyzed．Results The parameters of the lesion in liver were respectively： AF=347．1ml/min/100ml， PF=31．5ml/min/100ml， PI=91．1%， BV=37．0 ml/min/100ml，BF=31．1 ml/100ml， Clearance(CL)=17．2 1/s， which were similar to the single HCC； The parameters of thelesion in stomach were respectively： AF=96．1ml/min/100ml， BV=4．2ml/min/100ml， BF=2．4ml/100ml， CL=2．2 1/s， which were in the range of the parameters of 32 patients proven moderately differentiated adenocarcinoma．Conclusions The multiple primary malignancy was rare， the CT perfusion parameters of the both lesions in the multiple primary malignancy were not that different from single HCC and GC．

Hepatocellular Carcinoma； Gastric Carcinoma； Tomography； X-Ray' Computed； Perfusion Parameters

R445.3,R735

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.05.08

2014-08-12

临床论著

Original Research

刘 洋，女，医学影像与核医学专业，在读硕士研究生，主要研究方向：腹部放射学。

高剑波