1例高龄产妇确诊结肠癌合并弥漫性腹膜炎的护理

刘婧英，李继平

（1.四川大学华西临床医学院/华西医院 护理部/系，四川 成都；2.四川大学华西医院 护理部，四川 成都 610041）

妊娠合并大肠癌在孕妇中极为罕见，发生率仅占0.002%，由于妊娠影响，极易误诊及延误，80%的患者确诊于晚期妊娠以后，预后差[1]。我院胃肠外科2013年收治1例产后9 d肠穿孔合并腹膜炎患者，治疗后腹痛未完全缓解，病情反复，最终确诊为横结肠癌合并急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克。该患者为高龄初产妇，病情危重复杂，住院前后共经历3次手术，病程迁延，存在极大的心理压力。我科根据患者病情制定了个性化的护理措施，患者住院96 d，经多次手术后，身心状态恢复良好，未出现压疮、深静脉血栓等并发症，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，38岁，孕5月时出现下腹痛，未明确诊断，足月剖宫产术后2 d肛门停止排气排便，术后5 d出现腹胀，伴剧烈腹痛，呈持续性，弥漫全腹部，伴恶心、反酸,术后第8天出现发热，最高体温40℃，患病以来，患者烦躁，食欲下降，睡眠差。2013年6月21日急诊入院，入院时CT示横结肠明显扩张积气，远端结肠充气较少，部分小肠肠壁增厚，腔内积液、部分积气，提示低位肠梗阻；腹水，盆腹膜增厚，大网膜、肠系膜明显增厚，腹腔少量游离气体；子宫体积增大。产后子宫收缩好，阴道流血不多，伤口愈合良好。急诊行“结肠穿孔修补术+回肠造瘘术”，术后入ICU抢救治疗。病情稳定后于7月16日转入胃肠外科，患者反复高热，诉左上腹疼痛，多次腹腔CT提示盆腔脓肿，结肠镜示电子镜到达距肛门40 cm因肠道扭曲，进镜困难，距肛门30 cm见0.3 cm×0.3 cm息肉，肠壁见血性分泌物。予抗炎、补液、腹腔穿刺引流等对症治疗，多次抢救治疗后患者腹痛不能缓解，经多科会诊后，采用小肠镜经造瘘口检查升结肠、横结肠,肠镜示距肛门60 cm上皮内瘤变形成,横结肠腺癌形成，对症、补液治疗，拟择期手术。9月5日患者进食后造瘘口停止排便，心率162次/min，呼吸 38 次/min，血压 104/74 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），SpO294%，急诊CT示腹腔内散在游离积气；腹腔大量肠系膜、大网膜广泛肿胀，多节段肠管壁肿胀，中下腹部分肠管扩张、积液、积气，可见多个气液平面；腹腔及腹膜后淋巴结增多，腹盆腔少量积液。急诊行“右半结肠、横结肠切除术”，活检示腺癌。术后诊断：结肠癌；急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克，升结肠穿孔，腹腔感染伴脓肿。患者红细胞计数2.43×1012/L，血红蛋白 87 g/L，白蛋白 21.7 g/L；使用血凝酶后，血小板计数波动于（446～585）×109/L，术后持续轻微腹泻，腹部切口下部少量淡黄色浑浊液体流出。予对症消炎、补液，营养支持，纠正电解质紊乱及补液扩容治疗。在患者、家属及医护人员的良好配合下，通过实施个体化护理措施，于9月26日顺利出院。

2 护理

2.1 弥漫性腹膜炎的护理 弥漫性腹膜炎进行外科治疗的关键包括控制病源和损伤控制[2]，就此病例而言，治疗的有效性在于有效控制病源，即去除病灶和充分引流，因此，在护理上尤其需要注意保持患者腹腔引流管在位通畅,以保证引流效果。同时，采取有效护理措施防止引流管周围渗液对皮肤的浸渍，保持引流管周围皮肤的完整性，预防细菌沿引流管逆行造成腹腔继发性感染也极其重要。此外，患者作为高龄产妇，经历多次手术且病程迁延，需要积极促进患者营养状况和心理状况的改善。

2.2 引流管护理 患者由于弥漫性腹膜炎、腹腔感染及脓肿，术后安置多根引流管。引流管周围渗液是导致引流管周围皮肤受损的重要原因，甚至引起引流管处感染，引流管处感染可造成细菌沿引流管向腹腔内深部迁移，造成继发感染[3]，加重患者病情。为保证引流通畅，防止引流管周围感染，除常规措施外，将泡沫敷料经“Y”型剪开，覆盖在引流管周围，吸收渗液，保持周围皮肤清洁，防止皮肤受损造成感染。将近肢体端固定于腹壁，避免引流管受压、打折。在更换敷料及引流袋时，检查各处引流管缝线，发现松脱及时报告主管医师，防止引流管脱出。根据患者活动情况，随时调整外接引流管长度，保持其长度适当，妥善于床旁固定，避免牵拉。该患者未发生因渗液导致引流管周围皮肤损伤，引流通畅，未发生脱落。

2.3 造口护理 患者第2次手术后，造口位置靠近第2次手术切口，伤口渗液时，造口袋极易脱落，1 d内甚至需要更换2～3次造口袋。皮肤暴露于造口排泄物中造成的化学刺激和频繁更换造口器具造成的外伤是造口周围皮炎发生的主要原因[4]。为避免出现造口相关并发症，在造口治疗师指导下进行造口护理时，每次更换造口袋前用温水彻底清洁造口周围皮肤，对清洗困难的部位，改用棉签进行蘸洗，确保造瘘口周围清洁，并使用造口护肤粉及皮肤保护膜对造口周围进行保护。为避免造口袋与伤口重叠，准确测量造瘘口大小后不再以造口袋底盘的圆心为中心裁剪，裁剪向伤口方向适当倾斜，以此调整造口袋粘胶宽度，增加底盘与伤口之间的距离，避免因伤口渗出，频繁更换造口袋损伤皮肤。针对患者第2次手术后出现持续腹泻，使用防漏膏、防漏条防止粪便的渗出，加强对造口袋的粘贴情况的观察，及时发现并处理造口袋松脱的情况，防止粪便浸渍损伤造口周围皮肤。经以上护理措施，患者造口袋更换次数明显下降，可持续使用3～4 d。至患者出院，造口周围皮肤完整无损伤，造瘘口未出现造口并发症。

2.4 伤口护理 患者入院前后共进行3次手术，手术伤口大，第2次手术后，切口出现脂肪液化。由伤口专科护士为患者进行伤口护理，由于伤口换药前需充分挤压切口，排出渗液，挤压时会产生疼痛，对此，针对性地对患者进行健康教育，告知挤压的必要性，取得患者充分配合。换药时，对伤口充分消毒，动作轻柔，减少棉球与伤口摩擦，防止损伤新生组织。定期对切口拍照记录伤口大小、渗液情况，每周由伤口专科护士对比拍照记录，动态分析愈合情况，根据伤口渗出情况，渗出较多时使用泡沫敷料吸收渗液保持切口清洁，渗出减少后使用自粘型的无菌伤口敷料保护伤口促进愈合。患者出院前，伤口无明显渗液，手术切口均未出现感染及愈合不良。

2.5 营养护理 患者食欲较差，住院时间较长，在确诊结肠癌前，病情迁延反复，多次手术后，营养状况不佳，多项指标低于正常值，患者在第2次手术后出现持续腹泻，影响营养的充分摄取。对此，除配合相关治疗措施外，对患者及家属进行营养相关的健康教育，及时向患者及家属提供营养相关知识，根据患者病情，指导家属合理搭配饮食，食物尽量满足患者喜好以增强食欲，在满足患者营养需要的同时，避免营养失衡或盲目进补，指导家属患者饮食宜选择富含蛋白质、易消化的清淡饮食，但不应过多进食粥、汤羹等流食，避免食用辛辣、产气多及高纤维食物：如大蒜、豆浆、萝卜、红薯等。保持病房整洁、空气流通，避免异味，为患者营造较好的就餐环境。至患者出院前，患者食欲良好，红细胞计数上升为3.58×1012/L，血红蛋白101 g/L，白蛋白39.3 g/L，指标逐渐恢复，接近正常。

2.6 压疮及深静脉血栓预防 患者由于病情致长期卧床且营养状况不佳，压疮评分11分，压疮发生危险极高。对此，建立动态压疮评估，每周周一、周五分别对患者进行压疮评估评分低于14分时，床边及腕带安置相应的压疮高危标识，每班交接，根据患者情况进行有针对性的健康教育，告知患者在床上适当运动、自行翻身的必要性，持续使用气垫床，根据动态评估结果制定翻身计划，若患者因疼痛等原因无法自主翻身或不愿翻身时，每2 h督促并协助患者翻身1次，加强对造口袋脱落、粪便渗出等情况的观察，及时更换，保证床单位清洁干燥。在使用血凝酶后，患者血小板增多，发生下肢深静脉血栓危险增加，对此，患者休息时使用枕头适当抬高下肢，指导并鼓励患者进行脚趾屈伸、踝泵、屈伸膝关节等活动。经以上措施，患者翻身、肢体运动的依从性逐渐增加，能主动进行适当活动，压疮评分逐渐上升，出院前，患者压疮评分上升为14分，危险度明显降低。住院96 d，患者未因长期卧床发生压疮及深静脉血栓。

2.7 心理护理 患者为高龄初产妇，剖宫产术后9 d即在急诊手术后转往ICU治疗，无法与家人尤其是婴儿充分接触。由ICU转入胃肠外科病房后，多次出现病情反复，患者情绪低落，除询问病情外少与人交流，家人带婴儿探视时，患者出现不愿接触婴儿，对婴儿明显缺乏关注。产妇的健康水平下降会引起产妇更多关注自身健康，是导致初产妇母亲角色适应不良的原因之一[5]。对此,从2个方面对患者进行心理护理。首先，充分满足患者了解自身疾病的需求，在主管医生告知病情状况后，及时为患者提供相关疾病知识，在护理过程中向患者详细解释药物的作用及各项操作的目的，消除患者的疑虑，鼓励患者与主管护士交流、倾诉情绪,减轻患者焦虑。其次，帮助患者适应母亲角色。社会支持与母性角色达成呈正相关，充分的社会支持尤其是家庭支持，有利于促进母性角色达成[6]。在平时沟通时,向患者多提及婴儿相关的话题，唤起患者对婴儿的注意。告知家属在探视时与患者交流婴儿现状，在患者病情相对稳定、情绪较好时带婴儿探视。探视时护士与家属、患者一起讨论婴儿照护知识，激发产妇的母亲本能及责任感，对产妇的积极行为给予鼓励。经以上护理措施，患者能积极配合医疗护理措施，主动与病房其他病员交谈，在家人探视期间主动询问婴儿近况，家人带婴儿探视时，能主动与婴儿互动，心理状况恢复良好。

2.8 出院指导 出院前采取小讲课的方式，对患者及家属进行出院指导，详细讲解出院后造口护理知识，教会患者及家属观察造口情况，察觉异常及时就医，并使用造口护理模型，指导患者及家属操作，保证其完全掌握造口护理的方法。告知患者保持切口清洁干燥，院外继续伤口换药，腹部伤口较大，出院后避免拎举重物，使用腹带保护伤口，合理加强营养。10月25日患者随访，伤口愈合良好，造口未出现并发症，各项指标完全恢复正常。

3 小结

该例患者病情复杂，经过精心护理，患者伤口顺利愈合，造口功能良好，无并发症。在长达96 d的住院期间未出现压疮、深静脉血栓，通过心理护理，对患者进行了及时干预，帮助患者在疾病状况下，良好适应母亲角色，维持了心理健康。个性化护理措施，充分满足患者身心需求，促进患者身心复健，保障患者顺利康复出院，实践了以患者为中心的整体护理，落实了责任制整体护理[6]，为日后类似患者的护理积累了宝贵经验。

[1]Vitoratos N,Salamalekis E,Makrakis E,et al.Sigmoid Colon Cancer during Pregnancy[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2002,104(1):70-72.

[2]朱维铭.治疗急性弥漫性腹膜炎的腹腔引流技术[J].中国实用外科杂志,2009,29(6):476-478.

[3]刘 娜,曹 珊,师兰香,等.泡沫敷料在腹腔引流管周围皮肤护理中的应用[J].护理研究,2009,23(27):2481-2482.

[4]吴婉华,陆 红.初产妇产褥期母亲角色适应状况调查研究[J]护理研究,2009,23(3):596-598.

[5]刘海波,朱 卉,胡 芳.循证护理在肠造口周围皮炎预防及治疗中的应用[J].中华护理杂志,2010,45(10):886-889.

[6]卫生部.2012年推广优质护理服务工作方案[J].中国护理管理,2012,12(5):5-6.