二维彩超引导下血管横截面穿刺行PICC置管

杨婉仪，彭美荣，余晋涛，陈少敏，叶 平，梁锦婵

（广东同江医院，广东 佛山528300）

超声引导下改良赛丁格技术(modified seldinger tehnique,MST)是目前国际上行PICC置管广泛使用的穿刺技术，此方法能使血管条件差的患者得到治疗，提高了PICC置管成功率[1]，同时减少了机械性静脉炎、穿刺点感染、血栓形成等并发症[2-3]。该技术操作时使用的超声导引系统是由厂家提供的专用机-巴德Site～Rite*5，因每次使用前必须与厂家联系排期，近1年内，国内几间大型的医院已自行购入该仪器，但因仪器价格昂贵，用途仅局限于血管穿刺，国内大多数医院尚未购入该设备，仍依靠厂家提供仪器，极大限制了该项技术的发展，使血管条件差的患者丧失置管机会。我院结合自身条件，尝试在二维彩超引导下结合改良赛丁格技术进行PICC置管，成功置管123例,取得满意效果,现将方法报道如下。

1 临床资料

选择2012年1月—2013年11月外周血管条件差、盲穿置管困难或主动要求在前臂置管的患者123例，其中男58例，女65例，年龄23～88岁，平均55.7岁，其中肿瘤患者84例，39例为脑外伤术后或脑血管意外患者，均签署置管知情同意书，符合置管条件。

2 材料与方法

2.1 仪器及材料 美国通用公司生产的HD11XE二维彩超，探头频率为11～12 MHz；巴德公司微插管鞘穿刺组件、4 Fr三向瓣式PICC、21 G超声系统穿刺针架（因我院的B超机不能套导针器，仅使用包内的无菌探头罩、无菌耦合剂和橡皮圈）、无菌棉签。

2.2 操作方法

2.2.1 评估静脉 超声探头从肘窝上2 cm的内侧往上探查贵要静脉，了解动静脉关系、静脉分支，确定靶血管，测量靶血管横截面直径、血管离皮肤深度（从横截面的中点开始测量）。留置PICC期间为了不影响局部组织的血供及静脉回流，减少静脉炎的发生，置管静脉血管直径应大于所选择PICC直径的2倍[4-5]。目前巴德公司4 Fr三向瓣式PICC的外径为1.4 mm，故本组患者选择的血管直径均在大于0.28 mm。

2.2.2 测量置管长度和臂围 用记号笔在靶血管同一水平的皮肤上作标记，以标记作为穿刺点水平预测量置管长度，在肘横纹上10 cm测量臂围。

2.2.3 穿刺 常规消毒、建立无菌区域，套上无菌B超探头罩，扎止血带，将无菌耦合剂涂于穿刺皮肤，左手固定探头在皮肤上，显示靶血管的横截面（呈圆形黑洞）；右手持无菌棉签，用棉签头按压皮肤以试探下针位置（按压到血管上方时“黑洞”顶部略下陷变形），大约在“黑洞”中央位置下陷作为下针点，用棉签头稍用力按下皮肤，形成1个小圆形的压迹。左手固定探头，右手换持穿刺针，以压迹为穿刺点，双眼注视B超屏幕入针，以45°～70°角先入皮下，见穿刺针“光点”再沿“黑洞”方向缓慢进针，当看见“黑洞”顶部有被外力压迫略为变形下陷之后又恢复原状的瞬间为穿刺针尖刺破血管进入血管的图像，此时可见针尾滴血。见回血后左手放下探头固定穿刺针，右手将导丝沿穿刺针缓慢送入，当认为导丝已进入血管后，松止血带，继续推送导丝入血管，保留导丝在体外10～15 cm。在穿刺点注射2%利多卡因0.1～0.3 mL局部麻醉，持扩皮刀压在导丝上方平行推进1/3～1/2扩大穿刺点，由导丝尾部穿入血管鞘穿刺组件。把血管鞘全部送入血管，扭开血管鞘组件的锁，将扩张器和导丝一同撤出，送入导管，将导管置入预测长度后助手B超检查颈静脉，了解导管有无误入颈静脉。无发现异常，退血管鞘，双手将鞘管撕裂，撤出导管内导丝后修剪长度安装连接器。若实际穿刺点与预测穿刺点不在一水平上，可根据两者的距离增减导管置入长度后拔导丝、剪管、安装连接器。

3 结果

在接受置管的123例患者中，置管成功122例，成功率为99.1%；其中1针穿刺成功率86.2%（105例），2针穿刺成功率10.6%（13例），3针穿刺成功率3.2%（4例）。贵要静脉穿刺置管的119例，3例因贵要静脉深且细改穿肱静脉或腋静脉置管成功。所穿刺的血管直径在2.8～5.4 mm，平均为3.91 mm，距离表皮0.2～2.8 cm，平均0.85 cm。8例在送管过程中出现静脉痉挛，经热敷5 min后送管顺利。

4 讨论

4.1 二维彩超引导下血管横截面穿刺置入PIC C成功率较高，适用于基层医院 超声引导下改良MST技术进行PICC置管，穿刺针小，在局麻下进行，减少患者疼痛的同时穿刺成功率高，而且在上臂置管，不受肘关节活动影响，患者生活质量提高，近年来此项技术迅速开展。较多未购进Site～Rite*5超声系统的医院也尝试在普通B超机下开展研究，胡君娥等[6]利用彩超，根据贵要静脉走向在体表上用龙胆紫作3个点定位后穿刺，置管成功率为100%。言克莉等[7]脱离导针器，用直接穿刺法行PICC置管，成功率为99.8%。本研究穿刺方法易掌握、定位简单，与使用Site～Rite*5超声系统的穿刺方法大致相同，同样是显示血管横截面穿刺，区别在于二维彩超的探头不能安装MST穿刺专用导针器，穿刺时左右手配合要较好，而Site～Rite*5超声系统根据血管深度在探头上安装导针器，穿刺针插入导针器引导穿刺，一次血管穿刺准确率较高[8]，但因在血管顶部穿刺，穿刺血管上方必须无动脉。二维彩超虽然无导针器引导穿刺，但灵活性较强，穿刺时可随靶静脉的移动随时调整进针方向。本组有1例在肱静脉置管患者，穿刺静脉在动脉下方，在血管侧面斜向进针，调整角度后能穿刺置管成功。

4.2 二维彩超引导下血管横截面穿刺置入PIC C的注意事项

4.2.1 掌握仪器基本控制键 护士独立操作前，先要在B超室医生指导下认识血管穿刺的基本知识和彩超机基本功能键，学会动静脉的判断、导管发生颈静脉异位的判断、血管深度和直径的测量、B超检查的条件（部位）选择、增益（图像大小和清晰度）、画面冻结等。

4.2.2 选择合适的穿刺角度及方向 根据血管的深度以45°～70°度进针，穿刺时必须注视屏幕，血管越浅进行角度越小，若进针角度过大，入导丝时须要压低角度，容易使用针头脱出血管导致穿刺失败。若穿刺针进入皮下后针头不在血管正上方，不要将针头拔出，可将针头稍退出少许，动一下穿刺针以在B超上观察到针头位置，再顺黑洞方向入针。若穿刺的深静脉正上方有动脉，不能在血管顶部进针，必须斜向进针，进针后调整角度避开动脉。

4.2.3 把握松开止血带时机 见穿刺尾部滴血后，左手必须持稳穿刺针，先入导丝，保证送入的导丝越过穿刺针斜面后方可松开止血带 （导丝通过针头斜面时有刮割感）。若先松开止血带再入导丝，突然开放的血流容易将穿刺针冲离血管，导致穿刺失败。

[1]Hanking J,Lonsway R W,Hedrick C,et al.Infuaion Therapy in Clinical Practice[M].2nd ed.St Louis Mo：WB Saunclers,2001：412-415.

[2]Hunter M.Peripherally Inserted Central Catheter Placement:the Speed of Sound[J].Nutrition in Clinical Practice,2007,22(4):406-411.

[3]Nichols I,Humphrey J P.The Efficacy of Upper Arm Placement of Peripherally Inserted Central Catheters Using bedside Ultrasound and Microintroducer Technique[J].J Infus Nurs,2008,31(3):165-173.

[4]沈峰平,李红梅,陈 燕,等.B超引导下PICC置管的护理[J].解放军护理杂志,2008,25（11A）：64.

[5]马客莉,马 姗.马视锐5 TM超声引导下改良塞丁格穿刺技术行PICC置管的临床应用[J].护理实践与研究,2011,8（2）：109-110.

[6]胡君蛾,龚 兰,唐运香,等.彩超及B-FLOW技术引导下经外周静脉穿刺中心静脉置管的可行性研究[J].护理学报,2007,14（6）：5-7.

[7]言克莉,吴金凤,范伯强,等.直接穿刺法在超声引导结合微插管鞘技术置入PICC中的应用[J].中国实用护理杂志,2011,27（34）：45-46.

[8]魏 力.二维彩超与视锐5超声引导仪在PICC置管术中应用的效果比较[J].中国实用护理杂志,2012,28（17）：88-89.