医院内流产后服务模式的应用效果观察

林少英，邓凯贤，陈美珍，曾海英，潘淑芬

（南方医科大学附属佛山妇幼保健院 妇科，广东 佛山528000）

人工流产，尤其是反复流产对女性的身心健康存在较大的影响，可导致感染、宫腔粘连、继发不孕、习惯性流产、早产、胎儿死亡等近、远期并发症。在我国，88.2%的不孕不育女性做过人工流产手术[1]。育龄人群避孕意识薄弱，缺乏正确的避孕知识及对避孕方法的认识存在误解是重复流产率居高不下的主要原因。在既往的医院人工流产服务模式中,术前医生与患者谈话讲明手术风险，术后交代患者注意事项并叮嘱落实有效的避孕措施，未全面开展规范化流产后避孕咨询服务[2]。流产后服务（post abortion care,PAC）是2001年来在国际上推广的非常重要的计划生育服务项目，是一种标准化的医疗服务流程，通过一对一咨询及集体宣教，向前来接受人工流产手术的女性患者宣传避孕知识，及时落实高效的避孕方法，避免重复流产的发生，强调人工流产妇女及伴侣共同参与，增加依从性及高效避孕措施的落实率。为了能够更好地为女性提供人工流产手术前后的咨询服务，2009年12月，中华医学会计划生育学分会正式发出倡议，推动PAC项目在我国的开展与落实，并于2011年10月出台了中国PAC指南。目前，我国正在逐步建立起系统的PAC模式，国内一些有影响力的医院已陆续进行了尝试。我院在国内较早开展PAC项目并不断改进，为PAC项目的长远发展积累了一定的经验。现将具体实施情况报道如下。

1 临床资料

选择2012年11月—2013年4月在我院行人工流产术的妇女720例为研究对象，实施PAC项目。患者非意愿妊娠自愿要求流产，在告知本研究后自愿参与。 研究对象年龄 17～37（25.8±2.3）岁；其中高中及以下文化程度妇女有409例（56.8%），大专及以上妇女有 311 例（43.2%）；未婚者 366 例（50.8%），已婚者354例（49.2%）；有人工流产史者289例（40.1%），否认人工流产史者431例（59.9%）；本次流产原因中，因避孕套避孕失败而意外怀孕的比例最高，共224例（31.1%），其次是安全期避孕失败 172 例（23.8%），体外排精避孕失败147例（20.4%），短期内重复使用紧急口服避孕药避孕失败25例（3.5%），宫内节育器避孕失败 27例（3.7%），未避孕者 56例（7.7%），其他原因避孕失败者69例（9.6%）。

2 方法

2.1 建立专门的PAC服务模式 由专业的PAC服务人员在专门的场地对研究对象实施流产后服务（post abortion care,PAC），服务的核心目标是充分地宣教并落实避孕措施，降低重复流产率的发生。具体操作程序如下：（1）完善各项常规检查，由医生指引要求流产妇女至PAC咨询室。（2）单独咨询，持证的PAC咨询师使用专业软件(我院自主开发)为患者建立PAC咨询档案，同时对研究对象及其伴侣进行单独咨询，包括：流产的危害；流产前后注意事项；展示各类避孕药、模型、挂图、科普手册；流产后避孕药具的优缺点；帮助其选择适合的避孕措施预防再次非意愿妊娠。（3）落实避孕措施，PAC咨询员与流产妇女谈话知情签字后，研究对象马上选择流产后首次避孕措施（如宫内节育器或口服避孕药），并详细交代使用方法、注意事项及不良反应，在手术当日落实避孕措施:口服避孕药者选用优思明或妈富隆等短效避孕药，从手术当日起服用；选择宫内节育器者如无禁忌证于人流当时一并置入。（4）术前集体宣教，流产当日在宣教室再次接受集体宣教，并在候诊厅反复播放 《科学避孕 远离人工流产》的科普VCD。（5）术后再次宣教，预约随访或复诊的日期和方式。（6）术后随访，术后1个月、3个月、6个月、1年予电话回访，询问避孕措施落实情况；根据PAC软件分别统计随访1个月、3个月、6个月、1年妇女的再次非意愿妊娠率及重复流产率。

2.2 效果评价 所有参加研究的妇女均在初诊及流产后1个月复诊时填写人工流产与避孕知识调查问卷，内容包括人工流产的危害及科学避孕的相关知识等2方面17个条目，每答对1题得1分，答错计0分。调查中使用高效避孕方法（指使用口服避孕药及宫内节育器）的计3分，使用中效避孕方法的计2分（指使用避孕套避孕），使用低效避孕方法（指使用安全期或体外排精避孕）的计1分。

3 结果

随访1个月、3个月、6个月、1年时随访到666、647、633、628 例, 随访率分别为 95.4%、92.7%、90.7%、89.9%。

初诊妇女对人工流产与避孕知识的了解普遍较低，问卷调查中获得有效问卷698例，得分≤10分者占80.6%；流产妇女实施干预前使用高效避孕措施 58例（8.1%）、中效避孕措施 428例（59.4%）、低效避孕措施234例（32.5%）。

流产干预后1个月进行随访时，得分≥10分者占92.9%，其中52.1%满分，研究对象避孕知识得分显著提高；在参与调查的患者中，高效避孕措施实施率明显提高，其中317例妇女选择高口服避孕药物（占44.0%），328例妇女选择使用宫内节育器（占4 5.6%）；42例妇女使用中效避孕方法（占5.8%），33例妇女使用低效避孕方法（占4.6%）。

随访1年后结果显示：发生重复流产的情况分别为流产后1个月、3个月未发生，流产后6个月发生2例（0.3%）、流产后1年发生7例（0.9%）。其中6个月内发生的2例重复流产妇女为未采取高效的避孕方法，7例1年后重复流产的妇女中，1例为未坚持使用口服避孕药，4例为使用避孕套避孕失败，2例为安全期避孕失败。研究对象中，无近期并发症发生，远期并发症1例（0.1%）。

4 讨论

4.1 实施PAC使流产妇女得到高效、长期、操作性强的科学避孕知识及健康教育 本研究中，实施PAC妇女的避孕知识行为得分较之前显著提高。实施PAC过程中，初诊时的调查问卷对流产妇女而言，具有很好的引导作用，认知的缺失与答题的困惑，使流产妇女的参与性及主观能动性更强。单独咨询过程中，她们普遍提出更多的问题，在充分获知相关知识后，结合自身的实际情况，选择适合自己的最好的避孕方法。在分析既往避孕失败原因时，普遍存在避孕知识欠缺及不掌握正确使用避孕药具方法的问题，如口服避孕药并不知晓必须每天同一时间服用，连续服用21 d，停药7 d后开始下一轮的服用，若是漏服，应采取相应的补救措施；而对于如何正确使用避孕套，相当一部分人并不知道用前需检查避孕套的完整无缺，且必须全程使用等。PAC的实施，使妇女获得了避孕知识及了解了有效的避孕措施。科学避孕需长期坚持，咨询员在实施咨询时，重点告知高效避孕药具的使用方法及注意事项是保证措施落实的关键点。流产后1个月、3个月、6个月、1年的电话回访需关注其避孕措施落实的情况及后续遇到具体问题的处理，使妇女得到高效、长期、操作性强的科学避孕健康教育。

4.2 实施PAC使妇女掌握了有效的避孕方法，降低了重复流产率，减少流产并发症的发生 本研究将医院内流产与计划生育服务技术进行有效组合，在流产后服务流程的具体实施中，充分利用流产妇女就诊、候诊的机会进行流产后避孕和并发症防治的宣教。先在流产妇女候诊时免费派发关于人工流产、生殖保健、有效避孕知识宣传手册，使患者有充分时间阅读、理解、思考、选择；利用患者等候各项检验结果的最佳时机，对流产妇女及伴侣进行咨询，结合具体的避孕药具进行展示，增加其感性认识，帮助其选择符合个体需要的避孕措施。另外，利用患者手术当日晨等待手术的时间，再次进行集体宣教。术后复苏室的观察时间内，再次强调并发症的防治，指导高效避孕。流产后电话随访，更及时地给流产后妇女以指导。密集的形式多样的健康教育方式，使流产妇女对相关的医学知识掌握牢固；本研究结果显示：医院内流产服务可以提高流产妇女的生殖保健知识水平，提高高效避孕措施的使用率，能有效降低重复流产率。

[1]王金玲,高山凤.高危人工流产相关因素调查分析[J].中国计划生育学杂志,2009（2）:99-101.

[2]程利南.人工流产后的避孕指导与服务[J].中国计划生育学,2008,15（2）：126-128.