中国城乡居民健康保障满意程度及改善建议——基于镇江、东莞、成都、神木、银川的实证分析

翟绍果

(西北大学 公共管理学院，陕西西安 710127)

一、问题的提出

健康是个人赖以生存与全面发展的基础，也是家庭幸福和社会发展的基础。健康保障制度是对社会成员预防保健、疾病治疗、康复护理、健康促进、健康教育等健康服务内容进行综合保障的制度，包括公共卫生、医疗保险、医疗服务和药品供应等内容。健康保障通过医疗保健投入，提高国民健康水平，增加国民健康资本，促进经济增长和社会发展。因此，消除健康贫困，增加健康资本，增强医疗卫生服务的可及性，实现国民均等受益，成为健康保障制度的核心目标。新医改明确提出“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。”十八大报告也指出“按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制等综合改革。”随着全民医保的实现，城乡居民健康保障满意程度到底如何，正逐步成为制度实施过程中的热点问题。

医疗保健是影响人口健康的重要因素。医疗卫生服务的可及性，公共卫生的均等化，以及健康教育的普及程度，都会对人群健康产生直接影响。同时，基本医疗保障的缺失会使整个人口的健康水平下降。研究发现，医疗资源人均拥有量与人口健康正相关，引入医疗资源变量后，收入分配与人口健康的相关性下降。以预防、医治疾病、延长寿命和改善生活质量为宗旨的医疗保健，例如公共卫生、医疗技术及医药产品对健康的积极贡献已经被数据佐证，相关实证研究通过计量经济学方法建立健康生产函数，来研究医疗服务对健康的影响效果。从医疗服务利用的健康绩效来看，人均医疗费用每增加10%，就可以让成人的死亡率下降1.5%;医疗服务每增长10%，可以让按年龄调整的死亡率下降1%。国内学者实证研究得出，卫生服务对年龄调整死亡率的贡献大约是0.37。正是因为收入不均对人口健康的滞后不利影响和医疗资源对人口健康的正面积极作用，为了促进长期中的人口健康，需要在加强医疗资源供给的同时改善收入分配;短期中加强医疗资源供给，特别是初级卫生保健资源的供给，是改善人口健康的有效手段。

加大医疗保健投入和健康保障制度建设，是满足人群健康服务需求、提高健康保障满意程度的必由路径。从医疗卫生服务需求看，居民医疗服务需求从“疾病需求”向“健康需求”延伸，不仅要求“治好病”，而且要求保持良好的健康状态。另外，当卫生保健系统从按服务付费补偿方式转向人头付费制时，人们对基于人群的健康保健产生了兴趣。基于人群的健康保健体系成为未来的发展方向，个别研究从人口健康的视角初步探讨了健康保障制度的内涵、外延、主要类型等相关内容。虽然良好的健康资本是社会扶贫和经济发展的关键投入，但由于参与健康保障、获得基本医疗保健服务的机会丧失和能力剥夺，带来了健康贫困，这是经济社会发展的重要阻碍。因此，针对贫困人群推行的医疗救助制度，对于降低医疗支出与非医疗支出之间的替代性，改善家庭内部成员之间的医疗资源分配的不均等性，具有非常显著的正向作用。

因此，如何评价健康保障制度的实施效果，城乡居民关于健康保障的满意程度如何，成为新医改实施过程中的关键问题。本文基于健康保障受益者角度，通过李克特量表方式，从公共卫生服务、基本医疗保险、医保经办服务和医疗服务四方面考量城乡居民健康保障满意度评分，并运用相关分析和回归分析等方法分析城乡居民健康保障满意度的影响因素，以求为改善城乡居民健康保障满意度提供参考建议。

二、数据来源、变量定义与研究方法

(一)数据来源

为了更加全面了解中国城乡居民健康保障受益状况及满意程度，课题组采用问卷调查和个案访谈的方式。调查地点基于全国地理分布和地方特点考虑，选择镇江、东莞、成都、神木和银川五个城市，共发放1250份问卷，收回1220份，有效问卷1198份，有效率达98%;与此同时，对于一些有代表性的个案采取深度访谈方式。对调查所得数据进行了描述性统计、相关分析和回归分析等，分析城乡居民健康保障满意度的影响因素，以求提出相关改善建议。被调查者基本情况见表1。从表1可以看出，本次调查的覆盖范围、样本数、年龄、性别、职业、户籍状况等分布较为均匀，有利于客观反映出不同地域、不同人群健康保障制度满意度。

(二)健康保障制度满意度评价指标

问卷设计参考李克特量表，分别对基本公共卫生服务满意度、基本医疗保险满意度、医保经办服务满意度和医疗服务满意度进行了考量，四个方面的满意度又分别从若干具体项目进行了考量，再对以上四方面的满意度评分进行加权计算，得出城乡居民对我国健康保障制度满意度的评分。问卷采取5等级打分制，从“很不满意”到“非常满意”分别赋值1到5分，最终将加权求得的健康保障制度满意度作为因变量，将四项制度的满足度、差异度综合评分作为自变量，来探究健康保障制度整体满意度的影响因素，并且得出影响程度和相互关系。详细变量指标见表2。

(三)健康保障满意度加权规则

在原有李克特量表调查数据基础上，将公共卫生满意度、医疗保险满意度、医保经办服务满意度及医疗服务满意度的各子项目进行算术平均，作为所衡量项目的平均得分。然后对所得四个项目的整体满意度评分根据其重要性进行加权计算，从而最终得出健康保障制度满意度评分。四个项目的加权情况如式:健康保障满意度=0.3*公共卫生满意度+0.25*医疗保险满意度+0.15*医保经办服务满意度+ 0.3*医疗服务满意度。

(四)量表信度

在李克特量表中，常用的信度检验方法为克朗巴哈α信度系数法和拆半信度法。克朗巴哈α信度系数是目前最常用的信度系数，属于内在一致性系数，这种方法适用关于态度、意见式问卷的信度分析。信度系数用来表示信度的大小，信度系数越大，表明测量结果的可信度越大。一般认为，一份比较好的量表或者问卷，信度系数最好在0.80以上，分量表的一致性系数最好在0.70以上。课题组采用克朗巴哈α信度系数法对设计的问卷量表进行信度检验，在剔除个别缺失值较多的补充项目(“其他”或“不了解”)后，对剩余项目进行了信度测试，结果显示信度系数为0.974，表示本量表有着很高的信度，问卷反映态度可靠，具有参考价值。

表1 被调查者基本情况表

表2 健康保障制度满意度评价指标

(五)研究方法

本文首先通过描述性统计，了解被调查者对于健康保障制度的整体满意情况，并了解各人群、各地区间的评分情况。在此基础上运用相关分析、因子分析和回归分析等方法，得出影响健康保障制度总体满意度的各个因素，并探析自变量与因变量的关系，得出回归公式，以此解释健康保障制度的各个方面对整体制度满意度的贡献率和影响权重。

三、城乡居民健康保障满意程度的均值评分

从调查结果看，受调查者对于健康保障制度整体满意度一般，为2.99分，低于理论平均分3分，相差0.01分。分人群看，城镇职工和城镇居民的健康保障满意度分别为3分和2.99分，农村居民相对较低，为2.94分。由此看来城镇居民和农村居民对于健康保障满意度分别低于理论平均分0.01分和0.06分，农村地区居民满意度低于城镇地区居民。

分地区看，东莞地区受调查者对于健康保障的满意度最低，为2.76分，而且对于健康保障的四个二级指标满意度均显著低于其他地区，为五地中评分最低地区，这可能和东莞地区外来务工人口较多有关。受到我国当前地域间户籍政策的制约，外来务工人员在当地的医疗保险制度参与、异地就医报销问题等多有不便，因此可能影响到受调查者对当地健康保障制度的满意度评价。值得注意的是，神木和银川两地的制度整体评分和四个二级指标的评分均高于理论平均分，神木地区的大部分评分均略高于银川地区，这可能受到两地经济发展状况的影响。神木地区得益于当地经济发展水平较高，其在县域内实施的全民免费医疗制度在国内首屈一指，对当地居民的健康保障制度满意度有着显著正向影响;银川地区在社会保障服务社会化提供方面比较成熟，可能在一定程度上提高了受调查者对当地健康保障制度的满意度。详细评分见表3。

表3 健康保障制度满意度评分均值表

四、城乡居民健康保障满意程度的回归分析

(一)相关分析

通过反复筛选，最终选定从基本公共卫生、医疗保险、医保经办服务、医疗服务等四方面的满足度和差异度评分对整体健康保障制度满意度进行解释，各变量与健康保障制度满意度相关系数均通过检验，见表4。

(二)因子分析

因子分析的一个重要目的在于对原始变量进行综合评价。利用因子提取方法得到的结果保证了因子之间的正交性，也就是因子之间不相关。在相关分析中，可以发现影响健康保障满意度的因素有很多，并且这些变量之间也存在一定的相关关系，这些都不利于构建健康保障满意度的影响因素模型。因此，有必要通过因子分析，将原有的多个变量综合成少数几个影响因子。

表4 健康保障满意度与相关变量的Spearman系数

1.因子分析的适合性检验

从表5可知，这些变量的KMO值为0.876〉0.7，说明原有变量比较适合作因子分析。另外，巴特利球度检验(Bartlett's Test of Sphericity)的P值为0.000〈0.001，说明因子的相关系数矩阵不是单位矩阵，原有变量适合作因子分析。

2.变量共同度

经过以上筛选，我们将原有8个变量进行因子分析，根据多次分析，最终取特征根大于0.5时，得到因子分析表。详见表6。

表5 KMO和Bartlett's检测

表6 因子分析的初始解(特征根取0.5)

3.因子的累积方差贡献率

通过分析得知，第1个因子的特征根值为4.284，解释原有8个变量总方差的53.551%;第2个特征根值为0.956，解释原有变量总方差的11.946%;第3个特征根值为0.668，解释原有变量总方差的8.354%;第4个特征根值为0.529，解释原有变量总方差的6.613%。可以看到，所提取的4个因子共解释了原有变量总方差的80.464%。总体上看，原有变量的信息丢失较少，因子分析的效果比较理想。

4.因子的解释

为了方便公共因子对变量的解释和命名，我们对因子的载荷矩阵进行了旋转变换，使公共因子的载荷系数更接近1或者更接近0，通过这种方法得到的公共因子对变量的命名和解释将变得更加容易。

表7是旋转后的因子载荷。从表中可以看出，F主要解释了医疗保险经办服务方便程度、医疗服务价格合理程度、医疗服务满足程度三项指标，可以表示为医疗服务易获取程度;F主要解释了医疗服务差异程度，即表示了医疗服务的公平性;F主要解释了基本公共卫生服务的满足程度和城乡差异程度制度，可以理解为基本公共卫生服务的发展水平;F主要解释了医疗保险的满足程度和城乡间差异程度，可以解释为医疗保险制度的发展程度。

表7 旋转后的因子载荷矩阵

5.因子得分模型

表8是因子得分系数矩阵。根据矩阵，可以得出4个因子的因子得分计算公式，即:F= -0.095X-0.299X+0.124X-0.233X+ 0.324X+0.393X+0.619X+0.031X;其余各式同理可得，在此不再赘述。

表8 因子的分系数矩阵

6.线性回归分析

通过因子得分模型，每一个个案都有4个因子值。以这4个因子值作为自变量，以健康保障制度满意度为因变量，采用逐步筛选策略，可以得到多元线性回归方程:

Y=2.985+0.371F+0.151F+

0.264 F+0.229F

通过下表9可见，模型的调整可决系数R=0.808，大于普遍认同的0.6，说明模型的拟合度较高。

表9 模型摘要

从方差分析表得知，回归方程在显著性检验中的P值为0.000，小于显著性水平0.05，因此回归方程因变量和多个自变量之间的线性关系是显著的。详见表10。

从偏回归系数表来看，方程中的各项偏回归系数均通过了显著性检验，详见表11。

7.回归方程的意义

表10 方差分析表

表11 偏回归系数

回归方程显示，健康保障满意度取决于4个因子。F表示医疗服务易获取程度;F表示医疗服务的公平性;F表示基本公共卫生服务的发展水平;F表示医疗保险制度的发展程度。这些因子均与健康保障满意度呈正比。4个因子的作用大小不同，从F到F依次递减，共同解释了城乡健康保障满意度的80.464%。

从回归分析结果可以发现，健康保障制度的满意度与各个组成项目联系紧密，任何一项制度的发展，都可在一定程度上增强城乡居民对于健康保障制度的整体满意度。同时，各调查地区健康保障制度的具体情况和访谈所得内容也充分说明了医疗服务易获取程度、医疗服务的公平性、基本公共卫生服务的发展水平、医疗保险制度的发展程度对城乡居民健康保障满意程度的影响较大。

首先，医疗服务易获取程度和医疗服务公平性对于健康保障满意程度作用较大。这意味着在此领域每一单位的投入所带来的产出最大，所以应当进一步加强在医疗服务方面的投入，促进医疗服务的公平性，同时要发挥市场机制在健康保障制度中的重要作用。例如，镇江通过引入商业保险公司实施医疗保险“健康导护”工程，进一步拓展了健康管理与服务内涵，改善了人群医疗服务获取程度，提升了参保人群健康水平，城乡居民健康保障满意程度也较高，为3.08;神木通过实施“免费医疗”制度，减轻了人群医疗负担，从而提升了人群的医疗服务易获取程度和医疗服务公平性，因而在被调查的五地中神木地区城乡居民健康保障满意程度较高，为3.15。访谈中被调查者关于健康保障不满意的最大方面，也集中在医疗服务的可及性和公平性方面。因此，政府应确保城乡居民享受公平、可及、均等的基本医疗服务，这样才能提升城乡居民健康保障满意程度。

其次，公共卫生服务和医疗保险制度的发展水平对城乡居民满意程度起到的重要作用也不容忽视。这提示基本公共卫生服务应从城乡居民最基本的健康需求出发，发挥其显著的普适性和公益性作用，政府应当进一步重视基本公共卫生服务体系的建设，增加公共卫生服务投入，致力于推进公共卫生服务均等化，促进城乡居民基本公共卫生服务均等受益。同时，全民医保的实现，也极大提高了城乡居民的健康保障满意程度。调研中，被调查者非常关心所能享受到的基本公共卫生服务数量和质量，同时也很关注自己所能享受到的医疗保险报销水平。例如，调研五地中银川市较早通过实施城乡居民公共卫生服务包，确保了“人人享有基本医疗卫生服务”，因而银川城乡居民健康保障满意程度也较高，和神木一样，为3.15;神木地区的“免费医疗”制度所提供的较高额度的报销水平，同样也使得神木地区城乡居民健康保障满意程度较高。

五、结论与政策建议

(一)提高医疗服务市场化供给的有效性，切实控制医疗费用增长

通过研究发现，医疗服务市场化供给的有效性对城乡居民的健康保障满意度评价有很大影响。访谈中也反映出城乡居民对于优质医疗服务资源的极大需求，以及对日益增长的医疗费用的巨大担忧。因此，如何有效实现医疗服务的市场化供给，确保医疗服务资源的优化配置，对健康保障制度的建设至关重要。当前医疗服务供给领域需要探寻一种新的模式，既要在医疗服务供给方面引入市场竞争，增加医疗服务市场活力，又要提高城乡居民医疗服务的可及性，消除由于信息不对称、医疗技术垄断等不利因素导致的医疗费用过快增长现象。应当进一步深化医疗卫生体制改革，公立医院必须坚持其公益性质，与此同时改革公立医院补偿机制，积极推进支付方式改革，逐步从后付制向先付制转变，探索按病种付费、按人头付费等多种付费方式，切实控制医疗服务价格，减轻患者的医疗负担。与此同时，应当鼓励医疗服务市场化和民营化，通过市场竞争使医疗服务的供给方主动降低价格，提高服务质量等。

(二)因人因地制宜，逐步缩小地域间、人群间健康保障水平差异，实现人人公平享有健康保障

我国城乡间、人群间的健康保障水平存在着一定差距，具体表现为经济欠发达的农村地区落后于城市地区，农村居民的健康保障水平低于城市居民，这种地域间、人群间的不平等也影响着城乡居民对于健康保障制度的满意度评价。因此，应当致力于缩小城乡间健康保障水平差异，逐步提高城乡居民对于健康保障制度的满意度，增加人民幸福感。具体来说，针对居民和农民等群体的发病概率和医疗需求，分别确定医保偿付重点，平衡人群之间的医保利益分配;根据人群的年龄结构、疾病构成、健康状况和经济状况等，合理设计人群健康服务包，确保人人受益。由于社会经济状况的影响，个体之间、群体之间的健康状况存在较大差距，访谈中也反映出不同群体在医疗保险制度上表现出不同的利益诉求。因此在全民医保背景下，短期内需要维持筹资和受益的权利义务关系，保持合理的待遇差距，例如根据居民和农民的不同医疗需求，分别确定医保偿付重点，平衡群体之间的制度利益诉求，维持制度持续供款动力;长期内，应逐步拉近报销比例，合理设计人群健康服务包，逐步实现基本医疗卫生服务均等化，在全社会建立公平合理的人群健康责任分担机制，最终实现“人人公平享有健康保障”的目标。

(三)实施全国通用的社会保障卡，实现异地就医、结算等功能，保障流动人口健康保障权益

调查结果显示，受调查者中户籍性质的不同对于健康保障制度满意度产生显著性差异，外来人口的满意度普遍低于本地人口满意度，这反映出健康保障制度对于流动人口的健康权益保障不足。社会保障关系到每一个公民的切身利益，是现代民主政府公共服务的重要内容。尤其在信息化时代，加快建立社会保障信息平台是保障流动人口社会保障权益不可或缺的途径。因此应尽快发行全国通行通用的社会保障卡，实现信息的统一建设，从而有利于我国劳动力的合理流动。调研访谈中，城乡居民对于社会保障卡的发行具有很高的期望值。通过全国通用的社会保障卡，至少应当承载“全国通行通用”、“具备身份证、信息查询、医疗结算功能”和“社保费的缴、领”等功能，实现社会保险关系转移接续流程、手续等的统一化和标准化，提高转移接续的效率，方便参保人手续办理，实现异地就医、结算等功能，保障流动人口健康保障权益。

(四)加大基本公共卫生服务投入，建立终身制的全人全程健康服务体系

根据《国民经济和社会发展十二五规划纲要》要求，我国在公共卫生服务领域将逐步完善重大疾病防控等专业公共卫生服务网络，提高人均基本公共卫生服务经费标准，扩大国家基本公共卫生服务项目，实施专项重大公共卫生服务，积极预防重大传染病、慢性病、职业病、地方病和精神疾病，提高重大突发公共卫生事件处置能力。可见，未来健康保障制度的构建将逐渐从医疗保险领域向基本公共卫生领域扩展。从医疗保险向健康保障的转变，改变疾病保险模式为健康保险模式，需要与公共卫生整合，强调预防保健的重要性，形成预防、治疗、康复和健康促进一体化的偿付机制，根据健康管理需要和慢性病干预的成本效果，引导基层卫生服务机构为全民提供预防为主的慢性病防治和健康促进等基本医疗卫生保健服务，引导和规范基层医疗卫生机构提供针对慢性病的防治结合、以防为主的服务理念与服务模式，提供满足人群健康需要的方便、可及、技术适宜、费用合理的综合性健康管理服务。通过综合性的健康管理服务体系的建立，实现通过信息化覆盖全民全程健康管理与服务，无疾而终，从母婴保健、出生档案、儿童保健(免费接种，体格检查)、成年保健(健康体检、计划生育指导、妇科检查、社区康复、健康教育与促进)、老人保健(老人体检、慢性病管理、健康教育与促进、健康评估、老人随访、家庭病床)、临终关怀，从出生到死亡的全人全程健康服务。

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