普萘洛尔治疗婴儿血管瘤28例的临床观察

吴平辉，徐 芳，冯起放，刘 潜，刘海金

（赣南医学院第一附属医院，江西赣州 341000）

血管瘤是婴幼儿最常见的良性肿瘤之一，发病率为10%［1］；约有20%的血管瘤称为难治性血管瘤［2］。尽管有报道［3］在1岁左右进入缓慢消退期，50%在5岁以内可完全消退，但是生长在特殊部位的血管如颜面、乳头、会阴，手术治疗存在相当大的困难，所以药物治疗成为血管瘤治疗的一个热点。目前用于婴幼儿血管瘤治疗的主要药物有普萘洛尔、皮质激素、干扰素、环磷酰胺等。由于皮质激素、干扰素、环磷酰胺等均具有不同程度的不良反应，目前在临床上使用越来越少。本院2010年1月至2011年12月收治的28例婴儿血管瘤患者采用口服普萘洛尔治疗，获得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例，男13例，女15例；年龄4～19个月，平均年龄4.3个月。额部血管瘤2例，上唇血管瘤4例，下唇血管瘤3例，会阴部血管瘤6例，四肢血管瘤8例，颈部血管瘤5例。28例中有2例为多发病例，1例为颈部血管瘤合并上唇部血管瘤，1例为会阴部血管瘤合并四肢血管瘤。全组通过症状、体征、影像学检查确诊为婴儿血管瘤。全组病例均为首次进行治疗干预，入选病例排外血管畸形、心脏器质性病变、感染及有哮喘家族史病例。

1.2 方法 治疗前行血常规，肝、肾功能，电解质，空腹血糖及心电图、心脏彩超检查，将治疗方案告知家属并征得同意后签署知情同意书。普萘洛尔口服方法：全组均按2mg·kg－1·d－1，分9：00、17：00时点2次口服。服药后第1天严密监测心率，每4小时1次，第2天开始6～8h监测心率1次；用药第1天、第2天连续监测用药后1h测末梢血糖，若血糖稳定，第3天开始每天测末梢血糖。在监测心率、血糖的同时，并对睡眠等不良反应进行观察。住院1周后出院，详细交代家长务必遵照医嘱按时、按量服药，服药中若出现不适，应回院复诊；出院后每2周回院复查血常规，电解质，肝、肾功能，空腹血糖。血管瘤体停止生长、消退并稳定1周为停药指征，逐渐停药，减量时间2周以上。疗效评价标准采用Achauer等［4］分级标准进行评价：Ⅰ级（差），瘤体缩小小于25%；Ⅱ级（中），瘤体缩小26%～50%；Ⅲ级（好），瘤体缩小51%～75%；Ⅳ级（优），瘤体缩小76%～100%。

2 结 果

本组28例患儿服药周期3个月7例，4个月11例，5个月8例，6～9个月2例，无停药反弹病例，有效控制血管瘤体生长。Achauer等分级标准评价疗效，Ⅰ级0例，Ⅱ级0例，Ⅲ级9例，Ⅳ级19例。11例治疗后48h血管瘤体表面张力明显变小，颜色明显变淡，血管瘤体逐渐变小。心率变缓18例 ，均在基础心率的10%以内，未行处理。5例出现腹泻，经过对症处理后痊愈；3例在服药后出现胃肠道反应，服药后7～10d缓解。本组中无肝、肾功能损害、哮喘发作、血小板减少、高血钾、低血糖、兴奋等不良反应。

3 讨 论

血管瘤是胚胎期血管形成过程中出现的一种先天发育不良，是以血管内皮细胞增殖为特征的胚胎良性肿瘤，具有肿瘤和畸形的双重特性。尽管有些血管瘤有自行消退的可能，但是除了有部分血管瘤有增大可能外，还有部分大面积血管瘤即使完全消退后还会遗留皮肤松软下垂、色素改变，以及浅表瘢痕等并发症，特别是当血管瘤的生长危及患儿生命或脏器功能时更应及时治疗［4］。所以积极有效的干预对血管瘤是非常必要的。目前血管瘤的治疗方法有激光、手术、药物治疗等措施，手术切除和激光治疗曾被广泛应用于血管瘤的治疗，目前已处于血管瘤治疗的边缘手段［5］。药物治疗应用广泛，种类繁多且各有优缺点［6］。自从2008年Léauté－Labrèze等发现普萘洛尔对婴幼儿血管瘤有抗增殖疗效的作用后，普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的临床应用和基础研究越来越受到各国学者的关注，即使较严重并危及生命的婴儿血管瘤，应用普萘洛尔治疗后病情也可得到有效的控制［7－10］，甚至国外有些医疗机构已将普萘洛尔作为婴幼儿血管瘤的一线治疗方案［11］。普萘洛尔是一种非选择性的β受体阻断剂，临床上用于治疗各种快速性心律失常、高血压、心绞痛等疾病的心血管专科药物，具拮抗交感神经兴奋和儿茶酚胺、降低心脏收缩力与收缩速率、抑制血管平滑肌收缩、降低心肌耗氧量、抑制肾素释放及降低心排血量、抗血小板聚集作用。普萘洛尔常见的不良反应有低血压、中枢神经系统毒性、支气管痉挛、低血糖、胃肠反应等。普萘洛尔究竟是通过何种机制治疗婴幼儿血管瘤目前仍然没有一个普遍接受的观点［12］，Storch等［13］认为普萘洛尔可能是通过收缩血管、抑制血管生成、促进血管内皮细胞凋亡或所有这些机制共同促进血管瘤消退。

普萘洛尔作为治疗心血管疾病药物已有确定的用法用量，而用于血管瘤治疗方面还缺乏明确的用量标准，Léauté－Labrèze等［14］认为2～3mg·kg－1·d－1对血管瘤有着快速的疗效。本组按2mg·kg－1·d－1，分9：00、17：00时2次口服。由于普萘洛尔有降低心率、低血糖并发症，用药后动态监测心率、血糖，本组中无低血糖发生病例。Lawler等［15］认为即使服普蔡洛尔后复测血糖低于正常水平，只要患儿无其他症状，不影响生长发育，也可在随访的基础上继续接受治疗。本组中有心率变缓18例，无明显不适，心率降低幅度均在基础心率的10%以内。鲁建云等［2］报道心率不低于基础心率80%不需处理，在本组心率降低幅度均在基础心率的10%以内，无需特殊处理。3例在服药后出现胃肠道反应，表现为恶心，无呕吐，服药7～10d后自行缓解。5例出现不同程度腹泻，经过对症处理后痊愈。值得注意的是，婴幼儿中腹泻是小儿肠套叠的诱因之一，对于腹泻应及时处理。为了有效避免停药后血管瘤“反弹”现象，本组停药采用了逐渐减量的方法，逐渐减量时间均大于2周，与文献报道一致［9］。本组28例接受普萘洛尔的患儿排除了有哮喘家族史病例，本组无支气管痉挛发作的病例。

普萘洛尔除了能有效控制血管瘤生长、促进血管瘤消退，还具有不良反应轻的特点，可以作为血管瘤治疗的推荐药物。普萘洛尔治疗血管瘤的机制迄今尚无统一的观点，并且普萘洛尔用于血管瘤的治疗也还没有被临床试验认可，所以在临床治疗方面除了要严格把握用药指征、严格选择入选标准外，还要对普萘洛尔用药安全性、作用机制进一步深化研究。

［1］Chang LC，Haggstrom AN，Drolet BA，et al.Growth characteristics of infantile hemangiomas：implications for management［J］.Pediatrics，2008，122（2）：360－367.

［2］鲁建云，秦桂芝，黄进华，等.普萘洛尔治疗难治性婴幼儿血管瘤的临床疗效观察［J］.中南大学学报：医学版，2011，36（11）：1102－1105.

［3］Bruckner AL，rieden IJ.Hemangiomas of infancy［J］.Am Acad Dermatol，2003，48（4）：477－493.

［4］Zvulunov A，Metzker A.Hemangiomas and vascular malformations：Unapproved treatments［J］.Clin Dermatol，2002，20（6）：660－667.

［5］王书军，刁永力.婴幼儿血管瘤临床治疗进展［J］.中国美容医学，2011，20（12）：2009－2011.

［6］王洋.小儿血管瘤的药物治疗［J］.河北医学，2011，17（1）：120－123.

［7］Denoyelle F，Leboulanger N，Enjolras O，et al.Role of propranolo1in the therapeutics trategy of infantile laryngotrachea1hemangioma［J］.Int J Pediatr otorhinolaryngol，2009，73（8）：1168－1172.

［8］Theletsane T，Redfern A，Raynham O，et al.Life－threatening infantile haemangioma：A dramatic response to propranolol［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（12）：1465－1466.

［9］Siegfried EC，Keenan WJ，Al－Jureidini S.More on propranolol for haemangiomas of infancy［J］.N Engl J Med，2008，359（26）：2846－2847.

［10］Frazer K.Proceedings of the 67th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology，San Francisco California，USA，6－10March，2009［J］.Am J Clin Dermatol，2009，10（3）：205－210.

［11］Holmes WJ，Mishra A，Gorst C，et al.Propranolol as first line treatment for rapidly proliferating infantile Haemangiomas［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（4）：445－451.

［12］袁尉力.普萘洛尔治疗血管瘤分子生物学机制及其临床应用研究进展［J］.中国实用口腔科杂志，2012，5（2）：116－119.

［13］Storch CH，Hoeger PH.Propranolol for infantile haemangiomas：insights into the molecular mechanisms of action［J］.Br J Dermatol，2010，163（2）：269－274.

［14］Léauté－Labrèze C，Dumas de la Roque E，Hubiche T，et al.Propanolol for severe hemangiomas of infancy［J］.N Engl J Med，2008，358（24）：2649－2651.

［15］Lawley L P，Siegfried E，Todd JL.Propranolol treatment for hemangioma of infancy：risks and recommendations［J］.Pediatr Dermatol，2009，26（5）：610－614.