类风湿关节炎的研究进展

范 蓉(综述)，王新云(审校)

(1.聊城市人民医院风湿免疫科，山东 聊城 252000； 2.滨州医学院附属医院风湿科,山东 滨州 256600)

类风湿关节炎是一种常见病、多发病。它是一种以慢性对称性滑膜炎和关节外病变为特征的全身性疾病。如诊疗不及时，该病往往会使患者出现软骨和骨的破坏与侵蚀，关节畸形，失去劳动能力。部分患者会出现系统损害，如影响心、肺、肾及血液系统等，使患者寿命缩短，它是一种致残率较高的风湿免疫疾病。目前，尚无根治的办法。但早期诊断、早期治疗可有效减少致残率，改善患者的预后，及时准确地对类风湿关节炎找出病因，做出诊断，进而使患者得到及早治疗，其意义非常重大。为此，现重点阐述类风湿关节炎病因及诊断的研究进展。

1 类风湿关节炎的病因

类风湿关节炎的病因还不是十分清楚，现在普遍认为是宿主对免疫原的一种反应。如果免疫原是病毒，则这种病毒可能涉及一种以上。有研究表明，既往有扁桃体、风疹、腮腺炎病史的人患类风湿关节炎的可能性成倍增加[1]。而出现类风湿关节炎时，病毒本身可能已不存在。尤其引起的病变自行进展，主要侵犯滑膜。大量研究证明，类风湿关节炎是某些细菌(或病毒)借助菌体蛋白与患者自身蛋白交叉免疫反应，从而致病[2]。它不同于感染疾病中由细菌和病毒直接作用而致病。该病可能不是一种真正的自体免疫病，大部分患者中存在类风湿因子，事实上是一种抗变性的丙种球蛋白的抗体，而不是抗天然丙种球蛋白的抗体。另一种看法认为该病是一种像痛风一样的代谢性疾病。

类风湿关节炎患者以女性为多(男女比例为1∶2～1∶3[3])，可见于任何年龄，患病率随年龄增加而升高，40～60岁为发病高峰[4]。研究证明，滑膜的巨噬细胞及记忆T细胞均表达雌激素结合蛋白[5]。雌激素在类风湿关节炎的发生、发展中具有重要作用，其机制可能是通过刺激类风湿关节炎滑膜细胞增殖和促进某些致炎细胞因子的分泌，而导致类风湿关节炎患者关节滑膜增生和炎性病变[6]。另外，同一家族常有多人患病，有家族易患性。

2 类风湿关节炎的临床表现

如何诊断类风湿关节炎？首先要了解类风湿关节炎的临床表现。类风湿关节炎的临床表现为可累及大小关节，以手足小关节受累为主，受累关节疼痛、肿胀、功能受限；病变有对称性，交替反复发作的特点；其病理表现为滑膜炎，可侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏、狭窄甚至强直。类风湿关节炎与其他类型的关节疼痛有区别。临床显示，60%～70%的类风湿关节炎起病缓慢，但有8%～15%急性发病[7]，可在几天内出现关节肿痛等症状。受累关节多为对称性，并侵犯多个关节，但不侵犯某些关节，如远端指(趾)间关节，这一特点尤其值得注意。而其他疾病派生的关节疼痛常为短期的，有些可累及远端指间关节。“晨僵”是类风湿关节炎的又一个“特别”表现。较长时间静止不动后，关节及其周围出现僵硬感，至少持续1 h以上，病程6周以上，这一点诊断时可资参考。关节外表现有很多，其中类风湿皮下结节是其最常见的关节外表现之一，表现为大小不等的皮下结节，质硬，常对称地出现在关节伸面或受压部分附近，也可出现于枕部及跟腱处，对疾病的活动有提示作用。类风湿关节炎患者的心脏病变发病率远高于一般的人群，并发现类风湿关节炎患者心脏病变、病死率较高[8]。心脏受累主要表现有心包炎、心肌病变、心律失常、心脏瓣膜病变、冠状动脉病变等，其中有心包炎的患者中，引起心包压塞者少见，很多患者往往无明显临床症状，常在行辅助检查时发现。大部分心肌炎由病毒感染引起[9]，肉芽肿及血管炎也使心肌受累。类风湿冠状病变与普通冠状动脉粥样化不同，主要表现为血管炎病变。国内有研究认为，尿素氮、血小板升高可能是类风湿关节炎心脏损伤的危险因素[10]。类风湿关节炎患者肺部可出现肺间质病变、结节、肺动脉高压、胸膜炎等，多见于患病多年的患者。周围神经病变表现为腕管综合征或缺血性多发性单神经炎等。合并费尔蒂综合征患者可出现脾大、白细胞减少、贫血和(或)血小板减少等。

3 类风湿关节炎的实验室检查

类风湿关节炎病患者化验检查时，大部分红细胞沉降率均增高，增高的程度可大致说明病情的严重程度。类风湿因子(rheumatoid factor,RF)是抗人免疫球蛋白IgG分子的FC片段(即免疫球蛋白可结晶片段)的抗体，在大部分患者身上均存在。可分为免疫球蛋白IgG-RF、IgM-RF、IgE-RF和IgA-RF等，是诊断类风湿关节炎的血清学标准之一，但RF也可出现于正常人，特别是一些老年人，可达2%～5%。也可出现于其他风湿性疾病、感染或肿瘤性疾病中[11]。还有一些抗体对类风湿关节炎诊断有较高的敏感性和特异性，如抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptide,CCP)抗体、抗突变型波形蛋白抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原抗体等，其中抗CCP抗体在目前临床工作中已被广泛应用，抗CCP抗体主要为IgG类抗体，可出现于类风湿关节炎的早期阶段[12]。对类风湿关节炎的诊断相对于RF来说，更具有特异性及敏感性[13]。但在确诊的类风湿关节炎患者中，有研究表明高滴度RF与类风湿关节炎的关节侵蚀密切相关[14]；抗CCP抗体阳性的患者其骨质破坏的程度在影像学显示相对于抗体阴性者明显[15]。而类风湿关节炎的关节外受累情况，有研究认为与RF有很大的相关性，与抗CCP抗体有一定的相关性[16]。类风湿关节炎患者很多合并肺间质病变，而抗CCP抗体与两者合并是否相关众说纷纭，说法不一。国外有研究表明，合并肺间质病变的患者抗CCP抗体均值与未合并肺间质病变的患者在统计学上无明显差别[17]。国内相关文献表明，类风湿关节炎患者合并肺间质疾病的发生、发展可能与高滴度的抗CCP抗体有关，而低滴度抗CCP抗体患者和阴性的患者肺间质病变的发生率无明显差别[18]。有研究证实，RF阳性是类风湿关节炎患者发生肺间质病变的相关因素[19]。

4 类风湿关节炎的影像学表现

X线检查对本病有一定意义：早期关节软组织肿胀，关节附近可有轻度骨质疏松；中期关节间隙变窄，关节边缘有穿凿状骨质破坏；晚期则关节脱位、畸形[20]。

核磁共振对早期类风湿关节炎的诊断有一定价值，日益受到关注。其相对于CT对软骨、关节、肌肉、滑膜、韧带等部位的检查更有优势；核磁共振可作多平面成像，如冠状面、横断面、矢状面；图象清晰，分辨率较高。可对早期滑膜增厚、骨髓水肿、早期骨侵蚀等做出提示。对于多关节炎患者，核磁共振显示有关节积液、肌腱炎、骨侵蚀、骨髓水肿至少1、2项并存时，可确诊类风湿关节炎[21]。

随着检查手段的日益增多，超声检查越来越广泛地应用于关节炎症的诊断与评估中，可显示软骨及滑膜厚度、软骨表面是否光滑，软骨下骨质的连续性，关节腔积液等，对于早期发现类风湿关节炎的帮助较大。有报道，膝关节B超检查能显示膝关节的早期病变[22]。彩色多普勒可以显示炎症关节内部或其周围异常增多的血流信号，对探查覆盖于关节软骨表面的血管翳有帮助[23]。高频彩色多普勒超声能准确显示类风湿关节炎早期指关节骨质侵蚀[24]。

5 类风湿关节炎的分类标准

1987年美国风湿病协会修订的类风湿关节炎分类标准在临床上得到了广泛的应用，但不能以此标准对一些早期类风湿关节炎做出诊断，有文献报道，约50%的患者于发病2年内出现关节间隙狭窄和(或)骨侵蚀[25]，因此早期诊断及治疗对类风湿关节炎患者的预后至关重要。2009年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟制订了新的类风湿关节炎分类标准(表1)[26]，对早期类风湿诊断提供了有力的依据。

表1 2009年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟类风湿关节炎分类标准[26]

6 类风湿关节炎的鉴别诊断

在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与其他关节炎相鉴别。诊断类风湿关节炎应排除糜烂性骨关节病。糜烂性骨关节炎一般不累及腕关节，而类风湿关节炎则相反，腕关节为其最易侵犯的关节之一。另外，糜烂性骨关节病红细胞沉降率一般都正常，不存在类风湿因子，它不是一种全身性疾病。类风湿关节炎亦应排除纤维组织炎。纤维组织炎患者虽在手、腕、背、颈肘与肩部有转移性疼痛，病程或为慢性型，也可急性发作，使患者丧失活动能力，症状颇似类风湿关节炎，但其关节无肿胀，红细胞沉降率正常，无类风湿因子。与系统性红斑狼疮鉴别，红斑狼疮多发生于年轻女性，患者面部常出现蝶形红斑。系统性红斑狼疮能产生关节肿胀与类风湿关节炎相似的体质症状。鉴别红斑狼疮最主要的方法是做抗核抗体等血清学试验，有系统性红斑狼疮的特异性抗体抗Sm抗体及活动期抗体ds-DNA抗体等，系统红斑狼疮较易确诊。若只有抗核抗体阳性，则可能为类风湿关节炎，也可能为红斑狼疮，因为约有30%的类风湿关节炎患者有低效价的抗核抗体，尚需做进一步的检查。

另外，16岁以前儿童患类风湿关节炎的临床表现有其独特性，这类关节炎被称为幼年类风湿关节炎，分为全身型、多关节型及少关节型；1～3岁和8～12岁为两个高发期，1/3的病例开始时仅表现为单关节受累。其中全身型幼年类风湿关节炎临床表现多样化,发热、大关节痛、皮疹、疲乏、纳差等常见，肝、脾和淋巴结肿大，红细胞沉降率和C反应蛋白大部分升高,并有细胞免疫、体液免疫异常[27]。大部分患者RF阴性，在除外其他病变后，拟按类风湿关节炎进行诊断性治疗时，疗效明显且预后较好。

7 结 语

类风湿关节炎病因目前还不是非常明确，它有可能是多因素作用的结果，如遗传、感染因素、内分泌等。明确类风湿关节炎的病因还需一个漫长的过程。类风湿关节炎的诊断是一个系统工程，与治疗其他病患一样，尽早确诊，对减少类风湿关节炎的致残率是不可或缺的。诊断类风湿关节炎要求医师详细了解患者的关节症状及关节外表现，及时进行实验室检查，如抗环瓜氨酸多肽抗体、RF、抗核周因子、抗角蛋白抗体等；根据病情行相关的辅助检查，如X线检查、CT、核磁共振等，并与疑似疾病进行相关鉴别。科学诊治，仍不失为基本原则。早期发现，准确诊断，合理用药，对改善类风湿关节炎的预后意义深远。

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