术中超声在神经外科手术中的应用

李 斌，谭 卫，冯 屹，黄 斌，刘开生，汪 洋

(桂林市人民医院神经外科,广西 桂林 541002)

目前神经外科手术定位主要依靠术前CT及MRI检查，开颅后依靠术者对影像资料的理解，观察脑表面颜色变化以及手指触觉，必要时通过脑穿刺针来确定病灶位置[1]。这些均带有一定的盲目性，因此术中病变的准确定位是神经外科手术的难点，直接影响患者术后的功能。本研究采用术中B型超声定位，切除颅内占位，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2008年9月至2012年9月桂林市人民医院神经外科收治的行颅内占位手术的患者36例，男22例、女14例，年龄18～65(37.8±4.7)岁。实质性病灶27例，囊性病灶5例，混合病灶4例。病变部位：额叶13例，顶叶12例，颞叶8例，枕叶2例，小脑1例。病灶大小1～5 cm。

1.2影像学检查 36例患者术前均行CT、MRI或CT+MRI检查，明确颅内有占位性病灶。

1.3研究方法 使用美国GE公司GE LOGIQ Book 超声诊断仪，探头频率为5～8 MHz，探头大小 2 cm×5 cm，具有方便移动，图像清晰等特点。常规手术开颅，打开颅骨后形成骨窗，将探头套入手术用无菌手套内。置于硬膜表面，用生理盐水做耦合剂，不同层面进行扫描，获取病灶实时信息。并与术前MRI图像进行对比，了解病变位置、形态、大小、距皮质深度及血流情况。选择距皮质最近的部位切开，若病灶位于功能区则选择非功能区皮质切口。术中超声进行引导方向和调节操作深度。病灶切除后再用超声检查了解病变切除程度。

2 结 果

2.1手术结果 本组36例患者术中超声均能顺利发现颅内病灶，并提示病灶大小、方向、血流情况，精确指引手术方向及深度。本组36例患者术后无严重并发症发生，围术期无死亡病例。术后病理结果：脑脓肿3例，海绵状血管瘤3例，胶质瘤15例，脑膜瘤8例，转移瘤3例，血肿2例，动静脉畸形2例。

2.2超声结果 术中超声图像对颅内病灶有良好的显像性，在病灶的寻找上，其灵敏度极高，均能准确地发现病灶，准确率为100%。术中超声图像对颅内病灶有良好的显像(图1)，与术前MRI图像基本吻合(顶叶占位：图2A和图2B为术前MRI图像)。术中有5例依据实时图像改变术前预案，使手术方案更为合理，符合手术情况，达到微创效果。超声图像对于病灶的性质判断其特异性不高，无法依据术中图像情况来推断病灶的病理性质。

图1 术中B型超声图像

2-1 T1像 2-2 T2像

图2术前MRI图像

2.3并发症 本组36例患者术后无一例患者发生颅内感染,也未发生任何并发症，围术期无死亡病例。

3 讨 论

显微神经外科的手术原则是在保护神经功能的前提下，尽可能地切除病变。术中实时超声可显示脑实质和颅内病灶的形态方向，提高颅脑手术操作的精确性，减少有创探查不必要的正常脑组织损伤，皮质切口在B型超声引导下，选用最近距离，最小切口，相对非功能区为原则[2]，且操作简单、安全、有效。术前CT及MRI虽然提供了病变在颅内的三维定位，但是术中对于一些体积小，脑表面无明显间接征象，部位深在的病变，寻找仍有一定困难。术中B型超声对颅内病变检出率高可进行动态的、多方向定位[3]。使用B型超声指引切除这类病变，作用更加突出：准确定位手术所在位置，了解毗邻结构，使手术操作具有可视性；指导手术入路；避开重要功能区，减少脑组织损伤；符合最小损伤，最短距离的外科原则。对于术前脑水肿严重，大剂量使用脱水剂，大量释放脑脊液等原因，可引起颅内解剖结构移位或变形，术中脑组织已经发生漂移。术前的影像学检查也发生了“影像漂移”。对于这类患者，术中B型超声则是开颅后在硬膜表面反复操作，不受脑组织漂移的影响，真实准确定位病灶，精确指导手术切除。同时还可随时检查是否有病灶残存，使病变得到彻底切除[4]。本组资料表明，36例颅内占位患者术中超声均能顺利发现颅内病灶，准确率为100%。术中超声图像对颅内病灶有良好的显像，与术前MRI图像基本吻合。部分患者依据实时图像改变术前预案，使手术方案更为合理，符合手术情况。本组患者术后无严重并发症发生，围术期无死亡病例。本组资料充分体现了B型超声在神经外科的指导功能，从术前检查到方案定夺，再到术中对肿物的大小、深度、血运等准确的实时定位，都充分发挥了其优势，手术顺利、损伤小。

术中超声也存在一定的局限性[5]：①超声对颅骨的穿透性差，需要打开骨窗后使用，不能再开颅前指导定位。②术中图像是二维的，需要手术者有一定空间定位经验，才能确定病灶的三维方位。③目前尚无标准的颅内超声图像供借鉴参考。④肿瘤切除后，切缘内壁附有双极所致创面电凝物的干扰，B型超声不能鉴别肿瘤边界。瘤周水肿回声与残余肿瘤回声相近，有时不易区分。这些在一定程度上限制了其应用[6]。但是在手术过程中应该扬长避短，使超声的优势能够得以充分发挥，才能为临床所用，对于术前诊断、治疗方案的选择和术中的手术操作都充分利用，在经验中摸索鉴别不清晰图像的方法，不足之处以三维图像或其他方式弥补或回避，使手术能更顺利的进行，为患者创造更为有利的治疗条件，以期待有更佳的预后。

综上所述，目前已进入神经外科微创时代，不仅要求解剖功能的保留，还要有认知功能的保护。这就要求神经外科医师不仅要有精细的操作而且要精准的定位。术中实时B型超声方便、简易、经济,不受空间、时间限制,操作方便,可反复使用,费用低,无需特殊的手术室设备,且可获得术中实时影像等优点[7]。其有较高的临床实用价值，值得推广。

[1] 闵杰，陈世洁，吴明灿，等.术中超声在手术治疗颅脑肿瘤中的应用[J].中国综合临床，2010，26(1):32.

[2] 王开宇，黄绳跃.B型超声在神经外科手术中的应用(附19例分析)[J].福建医药杂志，2013，8(1)：123-124.

[3] 张小涛.浅谈术中超声在神经外科中的应用[J].中国医药指南，2012,10(7)：69-70.

[4] 贺焱，何文，杜丽娟，等.术中超声造影对提高脑胶质瘤完全切除的临床应用价值[J/CD].中华医学超声杂志：电子版，2012,9(1)：36-39.

[5] 赵磊，房晓萱.实时超声在神经外科手术中应用[J].中国实用医药，2012,7(1)：68-69.

[6] 欧阳竹，徐赣琼，蒋宇钢.术中超声辅助颅内血管性疾病的外科治疗研究[J].中国现代医学杂志，2012,22(10)：79-82.

[7] Tang H,Sun H,Xie L,etal.Intraoperative ultrasound assistance in resection of intracranial meningiomas[J].Chin J Cancer Res,2013,25(3):339-345.