奥美拉唑联合胃动力药治疗反流性食管炎的Meta分析

秦高博,夏荣松

(1.解放军第三军医大学学员旅一营，重庆 400038； 2.重庆市第三人民医院药剂科，重庆400014)

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是一种胃食管反流病，胃食管反流病的发病机制是抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。RE主要治疗药物以抑酸药和促胃动力药为主。奥美拉唑为苯并咪唑类化合物，具有独特的抑制胃酸分泌作用，从而减轻了胃酸对食管黏膜的刺激损害。胃动力药能够增强胃的蠕动和排空，促进协调胃肠动力，有效减少胃内容物、胃酸和胆汁反流及减少其在食管的暴露时间，从而改善症状，达到治疗目的。本研究主要评价奥美拉唑联合胃动力药与单用奥美拉唑治疗RE的疗效比较，以期为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1研究类型 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，无论是否采用盲法，隐藏分组，语种不限。

1.1.2研究对象 患者年龄不限，其诊断符合《2007年中国胃食管反流病共识意见》[1]诊断标准及其他相关诊断标准，并且已排除其他消化系统疾病及可致胃肠道症状的其他全身性疾病。入选前1周内未服用过制酸及其他影响胃肠道功能的药物。

1.1.3干预措施 试验组为奥美拉唑+胃动力药联用，对照组为奥美拉唑单用。

1.1.4结局指标 主要结局指标：胃食管症状应答情况；次要结局指标：内镜下胃食管炎症应答情况。

1.2检索策略 计算机检索Cochrane图书馆、EMbase、PubMed、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库。各数据库检索时间均从建库至2010年12月。英文检索词为Omeprazole、Mosapride、Domperidone、Trimebutine、RE、Randomized controlled trial、Systematic review、Meta-analysis等，中文检索词为奥美拉唑、莫沙必利、多潘立酮、曲美不汀、反流性食管炎、随机、对照、单盲、双盲、三盲、盲法等。

1.3文献筛查和资料提取 由两名研究者独立根据纳入与排除标准选择试验、并用统一的提取表提取资料后交叉核对，如有分歧，讨论解决或交第三位研究者协助解决。若纳入文献资料提供不全，尽可能与原作者联系获取。并应用数据提取表对纳入的文献数据进行资料提取。

1.4方法学质量评价 按照Cochrane Reviewer′s Handbook 5.0.2评价RCT质量的6条标准：随机方法、隐藏分组、盲法、不完整资料偏倚、选择性报告结果和其他潜在影响真实性的因素对纳入研究的方法学质量进行评价。提取资料包括：一般资料(包括作者、研究年限、随机方法、分配隐藏、随访等)、研究的一般特征(包括样本量，研究对象的年龄、干预措施等)和结局指标等。若纳入研究中失访人数超过10%，要进一步分析失访的可能原因，并进行意向治疗分析。

1.5炎症应答判定标准

1.5.1反流性食管炎症状应答判定标准 治愈：烧灼感、反酸、胸骨后烧灼痛等不适症状消失；内镜检查食管黏膜正常。好转：不适症状减轻或症状部分消失；内镜检查食管炎症减轻。无效：不适症状无改善；内镜检查食管炎症无明显变化。炎症应答=治愈+好转。

1.5.2内镜下胃食管炎症应答判定标准 内镜检查等级按照洛杉矶分级标准[2]分为五级，0级：黏膜无镜下改变；A级：食管黏膜的损伤只是黏膜皱襞，未融合，糜烂长度<5 mm；B级：食管炎糜烂长度>5 mm；C级：食管损伤有融合，但不超过食管环周的75%；D级：食管黏膜破损累及食管周径≥75%。炎症应答=显效(内镜改善至0～A级)+有效(内镜改善后降低1～2级)。

1.6统计学方法 应用RevMan 5.0软件进行Meta分析，计数资料采用OR及其95%CI为统计效应量，计量资料采用加权均数差或标准化均数差为疗效分析统计量。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，当各研究间无显著异质性(P>0.1,I2<50%)时，采用固定效应模型进行合并分析；反之，则采用随机效应模型。

2 结 果

2.1检索结果 共检索到136篇文献，通过去重、排除最终纳入9篇文献，共计758例患者，其中试验组381例，对照组377例(图1)。

2.2纳入研究特征 9篇研究均为RCT。所有研究的基本设计为奥美拉唑联合胃动力药与单用奥美拉唑的比较。并从随机方法、分配隐藏、盲法、不完整资料偏倚等方面对纳入研究进行质量评价，纳入研究的特征见表1。

图1 文献检索流程图及结果

表1 纳入研究的特征及方法学质量评价

奥美：奥美拉唑；莫：莫沙必利；①症状应答情况；②内镜下炎症恢复情况；qd：每日1次；bid：每日2次：tid：每日3次，po：口服

2.3Meta分析结果

2.3.1胃食管症状应答情况 共有9项研究[3-11]比较了奥美拉唑联合胃动力药与奥美拉唑单用治疗RE的症状应答情况,共计758例患者。其中根据胃动力药的种类不同分为曲美不汀、莫沙比利、多潘立酮3个亚组。组内各个研究之间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，综合结果显示试验组(奥美拉唑联合胃动力药)与对照组(奥美拉唑单用)之间的差异有统计学意义[OR=0.18,95%CI0.12～0.29,P<0.00001](图2)。

2.3.2内镜下胃食管炎症应答情况 共有3项研究[4,8,11]比较了奥美拉唑联合胃动力药与奥美拉唑单用治疗RE的内镜下炎症应答情况,共计240例患者。综合结果显示试验组(奥美拉唑联合胃动力药)与对照组(奥美拉唑单用)之间的差异有统计学意义[OR=0.19,95%CI0.09～0.43),P<0.0001]。

图2 两组胃食管症状应答情况的Meta分析

图3 两组内镜下胃食管炎症应答情况的Meta分析

3 讨 论

奥美拉唑为质子泵抑制剂，特异性地作用于胃壁细胞质子泵(H+，K+-ATP酶)所在部位，抑制H+，K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，对胃灼热和疼痛迅速缓解[12]；同时，奥美拉唑亦可作为胃食管反流病的诊断性工具[13]。曲美不汀、多潘立酮、莫沙比利均为调节胃肠动力药。曲美不汀，常用其马来酸酯，为胃肠道运动功能调节剂，具有胃肠道平滑肌的双向调节作用；多潘立酮为苯并咪唑衍生物，为作用较强的多巴胺受体拮抗剂，可直接阻断胃肠道的多巴胺D2受体而起到促胃肠运动的作用，抑制恶心、呕吐，增强食管蠕动和食管下括约肌的张力，防止胃-食管反流；莫沙必利作为第4代促胃肠动力药，通过激动肌间神经丛5-羟色胺受体而刺激乙酰胆碱的释放，增强胃及十二指肠运动[14]。

本研究采用Meta分析对9项研究进行了合并分析，合计758例患者。本系统评价以胃食管症状、镜下胃食管炎症应答情况为结局指标，结果显示奥美拉唑联合胃动力药在治疗RE中比单用奥美拉唑疗效更显著。奥美拉唑作为常用质子泵抑制剂，在临床上得到了广泛应用，其疗效已得到认可，胃动力药作为酸抑制治疗的一种辅助药物，奥美拉唑与促胃动力药联合应用是目前治疗RE最常用的方法。

曾颖等[15]对奥美拉唑与其他质子泵抑制剂治疗胃食管反流病疗效比较进行了系统评价，结果显示8周后疗效基本相同。本研究结果显示，每种胃动力药疗效之间无统计学异质性，因此并未分别从不同的质子泵抑制剂和胃动力药的选择角度进行系统评价，而是着重从联合用药与单一用药的方向着手，既避免了重复劳动，也能够为临床提供有效依据。

虽然Meta分析结果显示使用奥美拉唑联合胃动力药治疗RE效果显著，但在区域和研究人员等方面存在差异，并缺少英文文献，所以本研究难免存在一定程度上的偏倚，有待以后继续研究校正。因此，应进一步的研究应严格遵守“RCT标准(CONSORT)”，扩大样本量、随机分组并进行随机方案的隐藏，尽可能采用盲法，随访足够长，采用意向治疗分析方法，为二次评价提供高质量的研究证据，增强论证强度。

综上所述，奥美拉唑联合胃动力药治疗RE相对于单用奥美拉唑疗效更显著，有利于临床医师选择药物。由于纳入研究数量较少，研究质量不统一，本结论尚需要更多高质量临床RCT予以证实。

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