肺放线菌病的CT表现

王自强，顾海霞，张海燕

(河北邯郸市第三医院 1放射科， 2眼科， 3内科，河北 邯郸 056001)

肺放线菌病是一种临床少见的肺内炎症性病变，为放线菌侵犯气管和支气管并随呼吸运动进入肺内，大量繁殖并释放毒素而产生的化脓性肉芽肿性病变。因其发病率相对较低，而临床症状和体征多不典型，极易误诊。本研究通过回顾性分析诊治的6例肺放线菌病患者的临床资料，总结其CT影像特点及相关临床表现，以提高放射科及临床医师对本病的诊断准确率。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析邯郸市第三医院2004年1月至2012年8月诊治的6例肺放线菌病患者的临床资料，其中男4例、女2例，年龄38～56(46.6±4.3)岁，病程5 d至8个月；4例男性患者都有11～30年的吸烟史；1例有拔牙病史，2例有长期服用激素病史，1例有白内障手术病史，1例在1个月前行宫内节育器取出手术，另1例无特殊病史。所有患者均有咳嗽、胸痛症状，伴有体温升高3例，其中1例呈高热，体温达40.6 ℃；伴有咳痰症状5例，其中2例痰中发现红色血丝，1例呈剧烈咳嗽、并咳出大量黏液脓性痰。

1.2仪器与方法 采用东芝Toshiba Aquilion Tsx-101A 64排螺旋CT扫描机对全肺无间隔扫描，层厚层距为10 mm，对病变区域进行5 mm薄层扫描，重建矩阵为512×512。对所有患者行CT平扫检查，5例(另1例为患方因素未做，过敏体质，造影剂过敏)行强化扫描；2例患者为了解病变与胸膜粘连情况而行冠状位及矢状位重建；3例患者行CT引导下经皮穿刺活检。

2 结 果

6例患者均为单发病灶，呈肿块影位于肺叶的外围，与胸壁粘连，CT轴位平扫可见邻近胸膜增厚(图1)。病灶位于右肺上叶2例，左肺上叶2例，左肺下叶2例，病变多呈囊实性，实性部分多居外周，内部可见空洞影(图2)，或多发大小不等的小气泡影(图3)，肺窗显示病灶边缘模糊，并见炎性浸润(图4)，注射造影剂后，病灶实性部分呈明显强化(图5)，囊性部分无强化。

3例患者经CT引导下经皮穿刺活检后病理确诊肺放线菌病，其中1例患者因临床治疗效果不理想，症状有反复，遂选择手术切除治疗，另外3例患者心理压力较大，为求尽早痊愈，而选择手术切除，本病的病理表现为病变组织为炎性肉芽组织，内见大量炎性细胞，如中性粒细胞、浆细胞和淋巴细胞等浸润，并可见到真菌样菌丝呈放射状排列，将该菌丝行抗酸染色为阴性表现，而特殊过碘酸雪夫染色为阳性反应，提示该病灶为肺放线菌感染病灶，并可在病变组织见到化脓性肉芽肿样组织及硫黄颗粒明确诊断。

图1左肺下叶外基底段肺团块状病灶图2左肺下叶肺放线菌病灶

图3右肺上叶不规则形病灶图4右肺上叶团块状病灶

图5 右肺上叶不规则形病灶

3 讨 论

放线菌可存在于口腔内咽隐窝和患病的牙齿中。如果不注意口腔清洁，口腔内含有放线菌颗粒的分泌物较多，不慎经气管吸入肺内，可能引起放线菌在肺内繁殖，而产生肺放线菌病，除此之外，肺放线菌病还可通过血液传播或邻近病变的浸润传播。放线菌在没有氧气的环境中，用琼脂培养，可培养出圆形菌落。而在人体组织中表现为黄色的颗粒状，医学界称之为“硫磺颗粒”，这些颗粒是由放线菌的菌丝彼此缠绕形成。显微镜下观察为0.8 μm左右的菌丝团，四周菌丝呈放射状排列，菌丝末端膨大。

肺放线菌病是由厌氧的放线菌感染细支气管或肺泡管引起的慢性化脓性疾病，近年本病的发病率有所增加，可能与免疫抑制剂、激素、抗生素能药物的大量应用有关[1]，该病男性发病多见，本组男4例，女2例，与文献报道相符，本病可发生于各个年龄段，但是以中年人多见[2]，其病因为：①口腔卫生不良；②长期吸烟史，有研究表明长期吸烟能增加放线菌吸入的概率[3]；③不正规手术操作，本组中2例患者有手术病史，本病的发病可能与手术病史有关；④一些药物的大量应用，如激素和免疫抑制剂等，本组有2例患者长期服用激素。肺放线菌病患者的主要症状是咳嗽、胸痛、咳痰、痰中带血丝、体温升高等，起病时间较长，开始时体温略升、咳嗽，并咳出少量黏液痰。随着病情进一步发展，上述症状可明显加重。咳黄色颗粒样物是放线菌感染的标志，本组病例中只有1例患者出现出现该症状。所有患者均可有剧烈胸痛，与病变侵及胸膜有关。这些肺部症状是多数肺病疾病所共有的，缺乏特异性,与肺部肿瘤、炎症、脓肿形成、结核感染等的症状难以区分。由于放线菌病累及颈部所占比例约为55%[4]，本病除肺部表现外，多伴有颈部表现，如硬块、肿物等[5]。纤维支气管镜检查对位于肺门附近区域的病灶有很大价值，可以清除支气管腔内坏死组织，并可进行药物灌注[6]，本组病灶均位于肺的外周，均未行纤维支气管镜检查，本病的确诊依靠病理学检查，在病变组织中发现放线菌菌丝及硫磺颗粒是确诊本病的依据。

国内有报道肺放线菌病缺乏典型的CT表现，而难于与化脓性病变(如肺脓肿)、渗出性病变(如肺炎)、肺结核以及肺肿瘤性病变鉴别[7]。而本组病例均处于病变的发展阶段，CT表现有一定的特点：①位于肺的外周，胸膜的下方，多与胸膜粘连，伴有胸膜肥厚；②病灶呈团块状，内有囊性变及大小不等的气泡影或空洞；③病灶边缘模糊，有向周边浸润的趋势；④注射造影剂后扫描，病灶呈环形强化，内部囊性区域无强化。肺局限性含气实变，内含周边强化的低密度区及邻近胸膜增厚是肺放线菌典型的影像表现，本组病例特点与之相符。张金娥等[8]对病灶内的空洞和气泡特点进行了总结：气体的分布与重力无关，悬浮于病灶囊性部分，不形成液平面，并认为这是本病区别于其他空洞性病变的特征性表现。在发病初期肺放线菌病表现为斑片状、片状的肺部炎性浸润病灶，确实没有特异性，与肺内其他感染性病变难以鉴别，而在发展阶段可表现为结节状或不规则型肿块影，境界模糊，与胸膜界限不清[9]。有报道病灶侵及胸膜后，还可进一步产生肋骨的骨质破坏[6]，本组病例没有出现这种征象。

肺放线菌病的CT学表现是可以和其他肺部疾病相鉴别的，肺脓肿常发生于肺下叶的背段，壁厚，空洞较大，复查时病变影像变化快，较短时间内明显吸收；周围型肺癌也表现为肺叶内的肿块，但不仅局限于外围，肺叶的所有区域都可发生，肿块内部多呈实性，部分可呈空洞型，边缘较清，可呈分叶状，并见短细毛刺，有的肿块周围可见血管集束和(或)胸膜凹陷征，这是肺癌与肺放线菌病重要的鉴别点，但也有报道周围型肺癌偶可与肺放线菌病并存[3-4]。张百华等[10]对48例肺放线菌病患者的临床和影像资料进行了总结，认为肺放线菌病临床症状和影像学表现与肺癌相似，对于临床鉴别困难时，可行肺穿刺活检明确诊断。肺结核主要与空洞型肺结核、结核球鉴别，结核性病灶多发于上叶尖后段和下叶背段，周围可见卫星病灶分布，而且空洞壁多较薄，可伴有钙化，周边可见纤维化，可与肺放线菌病鉴别。

综上所述，肺放线菌病在CT表现上有一定的特点，仔细观察病灶的CT征象，密切结合临床，必要时在CT引导下行经皮肺穿刺活检术，从而提高本病的诊断准确率，为临床治疗方案的选择依据，进而有利于患者的早日康复。

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