不同部位植骨融合方式对腰椎滑脱症的疗效比较分析

沈自力，官 建

(1.重庆九龙坡区第二人民医院骨科，重庆 404100; 2.重庆建设医院骨科，重庆 400050)

退行性脊柱滑脱系由长期的椎间盘、关节突关节以及周围韧带的退变、松弛而导致椎间关节出现的不稳，表现为上位脊椎向前、向后或向侧方发生滑移。常因合并滑脱节段不稳定而表现为与腰部活动有明确关系的腰痛、直立行走后出现小腿后部酸胀进而表现为间歇性跛行、一侧或者双侧下肢疼痛，有时亦可有放射性疼痛。脊柱椎弓根复位内固定，植骨融合术如腰椎后外侧融合术、腰椎后路椎间植骨融合术、及腰椎经椎间孔椎间植骨融合术已开展了数年，随着脊柱外科技术的迅速发展，脊柱融合内固定术在脊柱外科手术中得到了广泛应用，脊柱融合的成功率也明显提高，辅以内固定的脊柱融合率高达95%。尽管大多文献认为椎间融合疗效更佳，但对于这几种手术方式的融合率和疗效尚有争议[1-4]。Weinstein等[5]在为期3年的随机对照研究中发现，对于腰椎滑脱并椎管狭窄的患者，手术治疗比保守治疗在疼痛及功能上均有更显著的改善。本研究分别对不同部位植骨融合手术方式进行动态随访，进一步讨论其手术方式的选择，以及疗效的差异。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2007年1月至2012年1月期间，在重庆九龙坡区第二人民医院骨科确诊为腰椎滑脱并需要手术治疗的99例腰椎滑脱患者为研究对象。其中66例患者有明显的腰痛史伴下肢麻痛以及间歇性跛行，14例患者在体检中被发现鞍区皮肤感觉减退、跟腱反射弱阳性，19例患者合并有足趾背伸力减弱。入选标准：①保守治疗3个月以上无缓解；②无骨质疏松；③无严重的糖尿病、高血压。所有患者以完全随机进行分组，A组33例，年龄30～68(46.6±7.2)岁，病程6～18(12.88±4.2)年；B组33例，年龄31～67(47.3±7.4)岁，病程6～17(11.7±4.7)年；C组33例，年龄31～65(46.0±7.6)岁，病程7～19(13.6±5.0)年。所有患者在术前均检查腰椎正侧位X线片、过伸过屈X线片及MRI。三组患者年龄、病程比较均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2手术方法 患者被麻醉后，常规消毒、铺巾，以腰椎后正中行纵行切口，充分暴露滑脱椎体及下位椎体的椎板、横突、关节突，以Weistain法，拧入4枚直径适当的椎根钉，术中均用C型臂X线机透视，确定钉的位置，装棒并提复位固定，使滑脱椎尽可能达解剖复位。将间隙撑开后，复位固定，并显露切除游离的椎弓，其优点是减压彻底，视野清楚，对神经根减压较好，也利于椎体间植骨的操作空间。各组按不同的植骨方式行植骨融合，A组：采用椎管椎体间植骨融合术，减压复位固定后在椎管椎间植骨；B组：采用经关节突椎间、椎板植骨融合术，减压复位固定后经椎间、椎板植骨融合；C组：采用关节突植骨、横突间、椎板间植骨融合术，除了在椎间植骨外还在横突间、椎板行植骨融合。

1.3术后处理 99例患者均采取术后伤口常规置负压引流，24 h后拔除。常规预防切口感染。24 h后进行直腿抬高训练，1周后开始行腰背肌功能锻炼，4周后佩戴腰围下床活动，腰围保护3～6周。两组术后1周、3个月、6个月、1年、2年、3年定期随访，并复查X线片。

1.4观察项目与临床评价方法 记录各组的手术时间、术中出血量，以日本骨科协会(Japanese orthopaedic association,JOA)下腰痛评分及标准[6]：主观症状0～9分，客观体征0～6分，无症状者15分，手术前及随访时进行2次评分。JOA评分好转率>75%为优，50%～75%为良，25%～49%为中，0～24%或JOA评分低于术前者为差。JOA评分好转率=(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)×100%。优良率=(评分好转率优者人数+评分好转率良者人数)/总人数

1.5统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用Tukey法；3种腰椎滑脱患者治疗效果的比较，采用秩和检验；计数资料以频数和%表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术情况比较分析 C组的手术时间、术中出血量显著高于A组和B组，而经两两比较发现A组与B组之间的差异无统计学意义(P>0.05)；手术滑脱复位率各组之间的差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 三组腰椎滑脱患者手术情况的比较分析

A组：采用椎管椎体间植骨融合术；B组：采用经关节突椎间、椎板植骨融合术；C组：采用关节突植骨、横突间、椎板间植骨融合术；与A组比较aP<0.05，与B组比较bP<0.05

2.2疗效比较分析 本组患者术后随访7个月至3年，三组腰椎滑脱患者治疗效果比较，疗效差异无统计学意义(H=0.6272，P=0.96)(表2)。

表2 3组腰椎滑脱患者治疗效果比较

A组：采用椎管椎体间植骨融合术；B组：采用经关节突椎间、椎板植骨融合术；C组：采用关节突植骨、横突间、椎板间植骨融合术

3 讨 论

脊椎滑脱的临床症状出现缓慢，渐行性加重，因此治疗方法的选择应该依据症状的轻重、脊椎滑脱的程度、滑脱节段是否稳定，以及这些因素的变化发展速度而定。通常应选用药物、理疗、功能锻炼等非手术治疗，效果不佳时需要外科手术的介入。由于退行性脊椎滑脱主要表现为不同程度的椎管狭窄，因此减压术是公认的必要措施，减压的方法和范围可因椎管狭窄的部位、程度以及手术医师的习惯而定。此次临床研究采用99例患者进行动态随访，进一步比较不同的手术方式对患者的功能恢复的影响。

该病的治疗原则是减压为主，必要时进行融合。加压以降低神经根疼痛和间接性跛行。融合目的是通过加强运动节段稳定，缓解椎间盘和小关节退变产生的疼痛。内固定则可以促进植骨融合、矫正关节的松动以及后突畸形[7]。融合术在重建脊柱稳定性、恢复脊柱正常序列以及疼痛缓解等多方面发挥了重要的作用，取得了满意的临床疗效，但其适应证一直存在争议，争议的分歧就源自对椎间盘的结局、节段性不稳、下腰疼痛的发生机制以及融合术的并发症有不同的看法。椎弓根固定系统式目前公认的稳定性最佳的脊柱内固定，关于椎弓根固定系统在脊柱融合术中的作用，大量文献已经从多方面给予肯定。具体在脊柱滑脱的情况下应用有以下作用：①可以利用减压术入路同时进行固定；②可以对滑脱的脊椎进行满意的复位；③可以短节段使用，减少对其他相邻节段的影响；④在固定、复位的同时，可以调整椎间隙高度和腰椎生理曲度；⑤内固定可以对彻底的减压加以保护；术后可以早期活动。并且脊柱骨性融合、腰腿复发性疼痛、功能障碍等并发症的发生率并不明显，对其远期疗效可望亦能令人满意[8]。

本次99例患者术前均有较明显典型症状及体征，并且术前三组年龄、病程并无显著差异，从术后患者的恢复情况来看，三种手术方式均可缓解临床症状，控制腰椎继续滑脱，并且在随后若干月到2年的时间内，也未发现三种手术方式有较明显的不同。说明增加植骨部位以及数量与术后的恢复并不成正比，这与Cunningham等[9]和Farrokhi等[10]的研究结果是一致的，提示应该运用简单的手术方式来解除病灶问题，减压的适应证为：①单纯退行性脊椎滑脱合并椎管狭窄，无不稳者，进行单纯减压。②该间隙已进行过减压术后出现滑脱者，实施减压融合术。③退行性脊柱滑脱合并滑脱节段不稳定者滑脱变化>3 mm和(或)角度变化>15°实施减压融合术。④对于老年患者(70岁以上)，无腰椎不稳定者以减压手术为主，尽量避免融合以减少手术创伤[11]。

在实施扩大半椎板切除术时，应注意保证减压范围，即向外侧在保留关节突的前提下彻底切除椎板，并切除关节突深面增生的黄韧带，要注意棘突深面的减压，尽量切除棘突深面增生的骨赘和肥厚的黄韧带，减压满意可见硬膜囊彭起病恢复搏动。对于脊柱滑脱合并节段不稳的患者，在彻底减压的同时对不稳定的阶段进行融合，对于不稳定的诊断，强调影像学结果和临床表现相结合，即除了前屈-后伸动力片上出现滑脱的变化>3 mm和(或)角度变化>15°外，患者应该有主诉明显的腰痛。

除了严格的固定措施以外，充分的固定时间也是植骨愈合的必要条件。如果较早的负重活动有可能会导致内固定钉与界面之间发生微动和切割效应，则容易导致疲劳变形、断裂或松动，以至于矫正丢失。因此，为了保证植骨融合术后的恢复以及防止并发症的产生，应建议患者卧床休息4周，并注意腰背肌功能锻炼，可以加强软组织对椎体的支持保护作用，并加快血肿的吸收。

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