血清胱抑素C和尿Ⅳ型胶原水平在儿童过敏性紫癜肾损伤中的变化及其意义

刘伟华，肖延风，尹春燕

(1.西安交通大学医学院第二附属医院儿科，西安 710004； 2.西安市第一医院儿科，西安 710002)

过敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP)是儿童时期发生肾脏损害的常见疾病之一，其临床表现轻重不一，病程迁延，且尚无特异性治疗方法，严重影响了儿童的健康成长。早期诊断肾脏损害是儿科临床极为关注的课题之一。有研究对HSP患儿进行肾活检发现，100%的患儿有不同程度的肾脏受累[1]。肾活检是判断肾脏病变的直接方法，但其为创伤性检查，在HSP患儿中尚难普遍开展。本研究观察了HSP患儿血清胱抑素C(cystatin C，CysC)、尿Ⅳ型胶原(type Ⅳ collagen，Ⅳ-C)水平的变化与肾脏损害的关系，探讨其在过敏性紫癜性肾炎(henoch-schonlein purpura nephritis,HSPN)诊断中的价值与意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年11月至2010年8月西安交通大学医学院第二附属医院收治的HSP患儿60例，其中男32例、女28例，年龄3～14(8.4±2.6)岁。上述患儿依据尿常规和生化检查结果分为三组：肾损A组、肾损B组、非肾损害组。肾损A组(9例)：单纯血尿或单纯蛋白尿；肾损B组(12例)：蛋白尿并血尿、急性肾炎或肾病综合征(无急进性肾炎和慢性肾炎病例)；非肾损害组(39例)：尿常规和生化检查结果均正常。另外，同期选择健康儿童28例作为对照组，其中男16例、女12例，年龄3～14(8.5±3.2)岁；均无各类慢性疾病史以及近期呼吸、胃肠道感染病史。病例组与对照组性别、年龄的差异无统计学意义。

1.2诊断和排除标准 HSP诊断标准参照胡亚美等[2]主编的第7版《实用儿科学》。HSPN的诊断参照2000年11月全国儿科肾小球疾病临床分类会议提出HSPN的诊断标准[3]。在HSP病程中(多数在6个月内)，出现血尿和(或)蛋白尿即可诊断。临床分型：①单纯性血尿或单纯性蛋白尿；②血尿和蛋白尿；③急性肾炎型；④肾病综合征型；⑤急进性肾炎型；⑥慢性肾炎型。

排除标准：患有其他免疫功能异常疾病(如风湿病、类风湿性关节炎、川崎病、系统性红斑狼疮、结节性硬化等)、血液疾病以及其他肾脏疾病。

1.3标本采集与保存 HSP急性期(发病1周内)的患儿，入院后留取标本(患儿入院后均未使用激素类药物)。入院后次日晨起新鲜中段尿约10 mL；抽静脉血4 mL，其中2 mL送检验科测定血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)，另外2 mL血以离心半径12 cm，2500 r/min离心5 min，取血清。血清和尿液均置于-20 ℃冰箱中集中待检。对照组标本收集方法如上。

1.4检查方法 CysC及Ⅳ-C测定均采用酶联免疫双抗体夹心法，在BiotrokⅡ酶标仪(英国 Biochrom Ltd.Cambridge)上测值。BUN采用OLMPUS AU2700全自动生化分析仪检测。

2 结 果

2.1各组Ⅳ-C、CysC和BUN水平的变化 各组Ⅳ-C、CysC和BUN水平比较差异均有统计学意义(P<0.01)，组间两两比较结果显示，肾损A组和肾损B组Ⅳ-C水平显著高于对照组(P<0.01)，肾损A组、肾损B组及非肾损组的CysC水平均高于正常对照组(P<0.01)。Ⅳ-C、CysC水平均有正常对照组<非肾损害组<肾损A组<肾损B组逐渐升高的趋势(表1)。

表1 各组Ⅳ-C、CysC和BUN水平的变化

Ⅳ-C：Ⅳ型胶原；CysC：胱抑素C；BUN：尿素氮；a与对照组比较,P<0.01

2.2HSP患儿与CysC、Ⅳ-C的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，HSP患儿CysC与Ⅳ-C水平变化呈正相关,差异有统计学意义(r=0.86，P=0.011)(图1)。

图1 HSP患儿CysC与Ⅳ-C水平的相关性分析

3 讨 论

HSP是以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病。中华儿科学会肾脏组对全国105所医院的调查结果表明，HSPN仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征，居第3位，是儿科临床常见的继发性肾脏疾病[4]。HSPN患儿常无肾脏损害的临床表现，肾脏B超、BUN和肌酐以及尿常规检查的敏感性差，难以早期反映肾脏损害的状况。因此，肾脏损害早期指标的研究对临床上HSPN的早发现、早干预有重要作用。

CysC是近年来报道的反映肾小球滤过率的理想内源性标志物。CysC由机体有核细胞以恒定的速率产生，可自由通过肾小球滤过，肾小管也不分泌。血液中CysC的水平主要由肾小球滤过率决定,不受性别、年龄、肌肉容积、药物和感染等因素的影响。CysC的分子质量大于肌酐,带正电荷,更容易反映肾小球滤过膜通透性的早期变化，在肾小球滤过率轻度降低时即可升高，较肌酐更敏感[5]。CysC在人群中的最高值与其均值之间的差异不超过3～4个标准差,而肌酐可达13个标准差,当患者CysC水平超过个体参考值时,很可能超过群体参考范围,因此CysC可较早地发现早期肾功能的变化[5]。本研究结果显示，HSP患儿肾损A组和肾损B组的CysC水平均高于对照组(P<0.01)，这与本组患儿HSPN的临床诊断具有一致性。在成人糖尿病早期肾损害的研究中已证实[6]，CysC水平是反映肾小球滤过功能的敏感指标，可作为早期肾损害的检测指标。本组HSP非肾损害患儿虽然尿常规和生化检查均正常，但CysC已经显著升高，表明HSP非肾损害组已经出现肾小球滤过功能的损伤。进一步研究分析发现，CysC均值水平具有正常对照组<非肾损害组<肾损A组<肾损B组的趋势，说明HSP患儿的CysC水平随肾小球滤过率损伤程度的加重而升高。

Ⅳ型胶原是肾小球基膜和基质的主要成分，维持肾小球基膜的网状结构。Ⅳ型胶原的合成和分泌增多及降解减少是许多肾脏疾病发展、细胞外基质积聚、终至肾小球硬化和肾间质纤维化的主要原因或重要参与因素之一[7]。肾脏受损时出现了肾小球结构破坏，积聚在肾小球及间质中的Ⅳ胶原分子会直接排入尿囊并随尿液排出。有学者研究认为，Ⅳ-C是观察肾脏损害的敏感指标之一[8]。HSPN的主要病理改变是肾小球系膜基质堆积及基膜增厚，最终导致弥漫性或结节性肾小球硬化，Ⅳ-C水平异常升高[9]。本研究结果显示，HSP患儿肾损A组和B组的Ⅳ-C水平均显著高于对照组(P<0.01)，表明HSP患儿出现肾小球的结构破坏，滤过分子屏障受损。进一步对60例患儿CysC与Ⅳ-C水平进行线性相关分析结果显示，CysC与Ⅳ-C水平呈正相关(P<0.05)。CysC反映肾小球的滤过功能，Ⅳ-C主要反映肾小球基膜受损严重程度，当HSP患儿出现肾小球受损时，其滤过功能及屏障功能均会出现损伤，CysC及Ⅳ-C水平同时升高。在尿常规、BUN正常的HSP非肾损组，CysC水平显著升高，而Ⅳ-C水平稍高于对照组，但差异无统计学意义，提示CysC反映肾小球损伤更为敏感。

综上所述，CysC和Ⅳ-C检测方法简单、无创，联合检测可从不同机制反映肾小球的损伤，较尿常规、BUN指标灵敏，有助于临床医师分析HSP患儿肾小球病理变化的程度，及时制订更为有效的治疗方案。

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