218例剖宫产后再次妊娠分娩方式母婴结局分析

侯爱琴，李巧红

(1.延安大学附属医院产科二病区，陕西 延安 716000； 2.延长石油集团青化贬采油厂卫生所，陕西 延安 716003)

剖宫产术是产科领域处理难产的重要手段，提高了新生儿及孕产妇的存活率[1]。然而,剖宫产率近年来在全国范围内明显上升，社会因素是导致剖宫产率上升的重要原因。剖宫产后再次妊娠孕妇胎盘异常及子宫异常等并发症显著增加[2]，本研究旨在探讨剖宫产后再次妊娠分娩方式母婴结局，以期为临床选择合理的治疗方法、改善母婴预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 对延安大学附属医院2009年2月至2012年2月期间剖宫产后再次妊娠的218例孕妇临床资料进行回顾性分析。孕产妇年龄24～40(29.82±2.70)岁。既往妊娠2～5次，孕周35～42(38.91±0.97)周。此次妊娠距前次剖宫产时间为1～11年，超过2年者207例，不足2年者11例。根据患者此次分娩方式分为阴道产组及剖宫产组，其中阴道产组45例，剖宫产173例。

1.2分娩方式选择及阴道试产指征 孕妇入院后接诊医师详细询问既往剖宫产指征及此次妊娠情况，做好产前检查及超声检查。向产妇及家属说明拟定的分娩方式，双方共同商议决定分娩方式。阴道试产指征：①上次剖宫产为子宫下段横切口；②此次分娩距上次剖宫产间隔>2年；③无剖宫产指征；④超声检查提示子宫下段肌层超过0.3 cm；⑤产妇及家属同意阴道试产。

1.3研究方法 对两组行阴道产及剖宫产产妇比例、孕产妇再次剖宫产原因构成比进行分析，比较两组产妇产后出血量、产后大出血发生率、产褥感染病率及子宫切除率，以及新生儿出生体质量、新生儿窒息率及Apgar评分。

2 结 果

2.1分娩方式 218例孕妇中阴道试产52例(23.9%)，52例阴道试产产妇中试产成功45例，成功率为86.5%。剖宫产173例(79.4%)，在再次剖宫产原因构成比中，社会因素占30.6%，是主要原因(表1)。

表1 再次剖宫产原因构成比

2.2两组妊娠结局分析 阴道产组产后出血量显著少于剖宫产组，差异有统计学意义(P<0.05)；阴道产组术后发生产后大出血4例，剖宫产组术后发生产后大出血35例，阴道产组产褥感染病3例，剖宫产组产褥感染病为21例；阴道产组与剖宫产组子宫切除分别为0和1例；阴道产组与剖宫产组新生儿窒息分别为0和3例，两组新生儿出生体质量及产后5 min Apgar评分差异无统计学意义(t=0.389和1.227，P>0.05)(表3)。

表2 两组新生儿出生体质量和Apgar评分情况的比较

3 讨 论

剖宫产术后再次妊娠患者发生胎盘早剥、前置胎盘、胎盘粘连/植入等并发症概率显著上升[3]，再次剖宫产者慢性盆腔痛、切口痛及子宫活动受限发生率明显上升。剖宫产后再次妊娠若产程中子宫瘢痕发生破裂，胎儿会暴露于腹腔中，腹腔内出血可对母婴安全造成直接威胁[4]。若发生先兆子宫破裂，抢救药物又可能引起胎儿呼吸抑制。

本组结果表明,剖宫产术后再次妊娠对于有阴道试产指征者进行阴道试产成功率高，且可减少产妇术后并发症。对于前次剖宫产指征不存在、切口为子宫下段横切者，剖宫产后再次妊娠行阴道产成功机会与正常孕妇接近。剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂机会少。子宫下段是子宫峡部的延伸，弹性及韧性好，切口术后愈合理想，肌肉和张力相近，再次分娩时子宫发生破裂的概率较小[5]。对于阴道试产者试产前应完善相关检查，行超声检查评价子宫瘢痕愈合状况，在孕妇及家属知情同意的情况下，由有经验医师在严密观察下进行试产。产程中连续监测胎心变化，密切观察有无胎儿窘迫及先兆子宫破裂。试产时间不应过长，尽量使第二产程缩短。

对于子宫切口瘢痕处附着胎盘、试产过程中出现胎儿窘迫及宫缩乏力以及胎儿体质量>3500 g时，应选择再次剖宫产。由于瘢痕及盆腔粘连的存在，再次剖宫产手术难度增加[6]，术者应在术中充分止血，在分离粘连时避免损伤周围脏器。本组结果显示，剖宫产173例(79.4%)，社会因素(30.6%)是再次剖宫产产妇的主要原因，为改善再次妊娠母婴结局应降低剖宫产率。

社会因素增加的主要因素有两方面：①由于大部分产妇担心分娩过程出现意外，为减少胎儿风险选择剖宫产；②由于医患关系紧张，医师压力较大，为避免医疗事故的发生选择剖宫产。因此，为减少剖宫产率应加强对孕产妇的健康宣教，使其与家属以科学的态度选择合理的分娩方式。同时加强对医务人员的培训，使其意识到不能靠剖宫产手术来减少医患纠纷，应从改善母婴预后的角度选择合理的分娩方式。

综上所述,剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功率高，可减少并发症，对产妇影响小。

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