消脓汤用于术后腹腔残余感染的临床观察

李德榜，李 斌，李 强，柴 琛，曹 农

(兰州大学第一医院普外一科，兰州 730000)

腹腔残余感染是腹部手术后的主要并发症之一，以需氧菌和厌氧菌的混合感染最为常见。广谱抗菌药物的应用虽然能快速有效地杀灭敏感菌，但同时也杀灭了肠道内大量的正常菌群，破坏了肠道内微生物屏障，引起菌群失调，增大了二重感染的概率。同时肠黏膜屏障功能受损，通透性增加，造成细菌及内毒素血症，引起各种炎性介质与细胞因子大量释放，共同作用导致实质器官的续贯性损伤，触发全身性炎性反应，最终导致多器官功能障碍综合征[1]。

因此寻求一种更加理想安全、有效的治疗腹腔残余感染的方法是目前研究的重点。本研究采用中西医结合治疗的方法，对实施腹部手术后并发腹腔残余感染患者进行随机对照试验，在使用抗菌药物的基础上给予消脓汤协助治疗，观察术后患者血象、体温变化，腹痛消失时间、脓肿消失时间、患者住院时间及其临床疗效等，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2012年12月在兰州大学第一医院实施腹部手术后并发腹腔残余感染的60例患者作为研究对象，排除青霉素或头孢菌素过敏者、高敏体质者、依从性差或危重患者无法完成疗程者。其中男39例、女21例，年龄25～70岁。急性阑尾炎术后并发腹腔残余感染7例、急性胆囊炎5例、急性胆管炎15例、急性胰腺炎10例、消化道穿孔13例、腹腔脓肿5例、其他原因引起的腹腔感染5例。将患者以随机化原则按照随机数字表法分为抗生素联合消脓汤治疗组(联合消脓汤组)和单纯应用抗生素治疗组(单纯抗生素组)。联合消脓汤组30例，男18例、女12例，年龄28～70(47.3±13.0)岁；单纯抗生素组30例，男21例、女9例，年龄25～67(46.6±12.4)岁。两组患者在性别、年龄方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 全部病例均符合腹腔残余感染的诊断标准：①发热，体温﹥37.3 ℃；②血常规提示白细胞和(或)中性粒细胞升高；③腹部伴或不伴有固定压痛或包块；④排除其他疾病引起的发热；⑤B超提示腹腔有低回声区或CT提示腹腔有积液。

1.3治疗方法

1.3.1消脓汤组方 柴胡、郁金、厚朴、黄连、大黄、败酱草、金钱草、南瓜仁、黄芩、党参、黄芪、金银花、连翘、甘草，加减。其中大黄、连翘、黄芪和败酱草为主药。

1.3.2给药方法 联合消脓汤组给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠(海口奇力制药股份有限公司生产，批号：20101001)2.25 g静脉滴注，每日2次，同时给予中药消脓汤1剂，每日2次,早晚服用；单纯抗生素组单纯给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25 g，每日2次。依据药敏结果及患者感染控制情况决定是否更换抗生素。患者体温正常、症状消退后72～96 h停药。治疗期间每日观察患者的腹部症状、体温、血常规及腹腔引流变化，患者体温>38.5 ℃时给予对症处理。

1.4疗效判定 依据卫生部制订的《抗菌药物临床研究指导原则》[2]进行痊愈、显效、进步及无效4级评定，痊愈：腹部症状体征消失，体温及血象恢复正常，B超提示脓肿消失；显效：腹部症状消失，体温及血象恢复正常，B超提示脓肿缩小；进步：腹部症状减轻，体温及血象显著下降，B超提示脓腔液平面明显缩小；无效：腹部症状无明显好转或加重，体温及血象下降不明显需中转手术。总有效=痊愈+显效。

2 结 果

2.1两组患者各项指标的比较 与单纯抗生素组相比较，联合消脓汤组患者血象复常时间、体温复常时间、腹痛消失时间、脓肿消失时间及住院时间均显著缩短(P<0.05)(表1)。

表1 两组腹部术后并发腹腔残余感染患者各项指标的比较 (d)

2.2两组患者临床疗效的比较 联合消脓汤组和单纯抗生素组患者治疗后的总有效率分别为90%和70%,两组的临床疗效比较，联合消脓汤组显著优于单纯抗生素组,差异有统计学意义(z=3.554，P<0.05)(表2)。

表2 两组患者临床疗效的比较 (例，%)

3 讨 论

腹腔残余感染是腹部术后常见的并发症，多由腹腔渗出液未能完全吸收消散所致，常被局限于大网膜、肠间隙、腹腔窝、腹壁等处，局限的渗出液可引起局部化脓感染，在原发灶周围、膈下、盆腔内或肠袢之间形成残余脓肿[3]。残余脓肿被腹膜、肠管、腹壁等组织吸收引起腹腔残余感染，甚至脓毒血症；同时，局限化的化脓灶引起大网膜、肠壁、肠系膜或腹壁等的粘连使得肠道蠕动减弱，甚至停止[4]，导致患者术后长时间发热、腹痛、腹胀、无排气排便等。引起腹腔脓肿的病原菌多来自于消化系统，以类杆菌、厌氧球菌为主的厌氧菌和以大肠埃希菌、链球菌为主的需氧菌的混合感染最为常见[5]。因此,治疗腹腔残余感染时所选用的抗生素是非常重要的。西医治疗常需要使用广谱抗生素并结合B超或CT引导下脓肿穿刺、引流、冲洗等辅助治疗手段，常可显著缩短患者术后病程，其临床疗效确切，但部分患者存在耐药现象和不良反应[6]。

中医学认为腹腔感染是湿热、湿毒、寒湿之邪侵袭所致，又因治疗不彻底或正气不足，致邪气留恋，与冲任气血搏结所致，也可因肝气不疏，气滞血淤所致。本病缠绵，久则损伤正气，致病情寒热错综，虚实夹杂。临床上多以气滞血淤、湿热蕴结、寒湿凝结论治。廖武军等[7]通过对比中西医结合治疗与单纯西药治疗细菌性肝脓肿发现，单纯西医方法治疗的有效率仅为56%，而中西医结合治疗的有效率可提高到98%。

中药方剂消脓汤主要由大黄、连翘、黄芪和败酱草等4味中药组成。从中医理论来讲，大黄泻下散结、凉血解毒、消肿排脓，连翘清热解毒、消肿散结，黄芪补气升阳、托毒排脓、敛疮生肌，败酱草清热解毒、消痈排脓、祛瘀止痛。消脓汤可用于急性阑尾炎合并局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、腹腔残余脓肿、肝脓肿、原发性腹膜炎、急性盆腔炎、严重伤口感染等。从西医角度来说大黄对多种细菌均有不同程度的抑制作用，尤其对葡萄球菌、淋病双球菌最为敏感，同时对其他抗菌药物亦具有协同增效作用[8]，且大黄还可以降低内毒素血症的阳性率及血浆内毒素浓度，防止或减轻急性感染中可能出现的内毒素血症[9]；连翘也为广谱抗菌药，对多种革兰阳性及阴性菌有抑制作用，且不易产生耐药，除此之外，其还具有抗炎、解热、解毒、抗氧化、抗肝损伤、降血脂等多种药理作用[10]；黄芪的主要有效成分为黄芪苷、黄芪多糖、黄酮以及微量元素等，在免疫调节、抗感染、抗病毒等方面有显著作用[11]；败酱草通过增强网状细胞和白细胞的吞噬能力，促进抗体形成及提高血清溶菌酶水平，从而达到抗菌消炎的目的[12]。四药联合辅以其他中药调和能明显增强抗菌消炎的效果。本研究显示,抗生素联合消脓汤不仅能快速改善腹腔残余感染患者的临床症状，消除感染病灶，而且能有效缩短抗生素使用时间，减少抗生素耐药现象和不良反应的发生，其在腹腔残余感染的治疗上有一定的优势。

在很多基层医院，因条件有限，患者术后出现腹腔残余感染时无法行细菌培养明确病原学诊断，往往根据临床经验给予抗菌药物治疗。消脓汤为多年积累的经验方，在使用抗生素的基础上给予消脓汤，能排除肠道积滞，将细菌、毒素排出体外，平衡肠道内环境，减少细菌及内毒素的来源，抑制细菌生长，减少内毒素产生，迅速改善患者病情。此方案具有良好的社会和经济效益，是中西医结合治疗术后腹腔残余感染较好的方法。

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