小儿尿路结石的微创治疗

2014-03-27 05:57综述窦建国审校

医学综述 2014年7期

张倍(综述)，窦建国(审校)

(重庆市大足区人民医院泌尿外科，重庆 402360)

小儿尿路结石的治疗一直以来是泌尿外科的难题，首先必须要考虑治疗本身对小儿肾脏所带来的不良影响，其次是小儿肾脏小，解剖相对复杂多变，给治疗带来一定的困难，而传统的开放手术创伤大、恢复慢，已不作为首选方法。目前治疗小儿尿路结石的方式主要有体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)、输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy,URL)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)以及腹腔镜手术取石(laparoscopic stone surgery,LSS)。这些治疗方法各有特点，应充分地掌握其相应的适应证和禁忌证，根据患儿和结石的具体情况有针对性地选择治疗方法，以提高治愈率的同时尽可能地减少并发症。本文对以上治疗方式进行综述，以期为小儿尿路结石的治疗提供参考。

1 ESWL

1.1ESWL的基本情况体外冲击波是通过体外的碎石机产生冲击波，聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎结石，使之随尿液排出体外。ESWL是治疗尿路结石的一种非侵袭性外科手段，自应用于儿童以来，已成为儿童尿路结石的常规治疗方法。欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会联合发布的《2007年输尿管结石治疗指南》中提到：“治疗方法的选择应该根据输尿管的大小和解剖来决定，对于较小的输尿管和尿道首先考虑使用创伤小的ESWL”[1]。ESWL已成为目前治疗直径<1 cm的尿路结石的首选方法。理论上，只要结石远端无器质性梗阻均可考虑ESWL，但具体的临床应用时还必须对患者全身情况(如出血倾向、糖尿病等)和泌尿系统具体情况(肾功能、尿路感染)进行评估。成人的ESWL操作过程中尽量不用麻醉，但儿童ESWL则需要全身麻醉，患儿的移动可能影响碎石效果。

1.2治疗效果对于ESWL治疗小儿尿路结石的效果褒贬不一，可能与不同的研究中心样本量、技术水平以及对治愈的判别标准不一样有关。有研究者认为，残留的直径<5 mm的结石碎片对预后不构成危险，但另一些研究者则认为残余的结石碎片能增加不良临床结果的风险，如结石增大或出现临床症状[2]。

尽管如此，ESWL目前仍然是治疗结石直径<1 cm的首选方法。Habib等[3]对150例儿童采用ESWL治疗，评估了结石大小和位置对治疗效果的影响，发现ESWL的总体结石清除率为89.24%，肾盏位置的结石并不影响治疗效果，但当结石直径>3 cm时，失败率显著增高达66.7%。Badawy等[4]对500例尿路结石的儿童使用ESWL进行治疗，肾结石和输尿管结石的总体成功率分别为83.4%和58.46%，而先前有泌尿外科手术病史者能降低肾结石的结石清除率，结石大小、位置是影响输尿管结石治疗成功的关键因素。胡岩等[5]对ESWL治疗小儿泌尿系结石进行了研究，发现其治疗肾结石的1次和2次有效率分别为85.88%和13.74%，无效1例，占0.38%；对于输尿管结石,1次和2次有效率分别为88.79%、11.21%；膀胱结石1例,1次治疗有效。

1.3并发症儿童ESWL后的并发症主要包括出血(5%)、疼痛(18%)、尿潴留(2%)、败血症(4%)、狭窄(1%)、输尿管梗阻(2%)和尿路感染(2%)。ESWL对小儿肾实质或肾功能的影响是大多数研究者最为关注的。Fayad等[6]的研究表明，ESWL后6个月未见明显的肾实质损伤以及肾脏功能下降。此外，Reisiger等[7]的研究也表明，ESWL不会影响儿童肾脏的生长发育。

2 URL

2.1URL的基本情况输尿管镜包括硬性、半硬性和软性输尿管镜三种。随着技术的进步，URL的适应证已逐渐扩大，从而不仅可用于输尿管远端结石，还可以用于近端结石和肾结石，尤其对于那些有ESWL或开放手术禁忌证的患者更是显示出了优势。目前最为常用的是钬激光或气压弹道碎石。操作中是否需要输尿管扩张或者置入支架则根据患者情况以及医师的习惯来决定。

2.2治疗效果研究表明，结石较大、位置靠近输尿管近端与URL治疗低成功率有显著的相关性[8-9]。Cannon等[10]报道了软性输尿管镜治疗21例儿童肾下极结石，平均随访11个月，无石率为76%(结石直径<15 mm的成功率为93%，结石直径≥15 mm成功率为33%)，因而认为输尿管镜应作为儿童肾下极结石直径<15 mm的首选。另外一项研究对167例儿童尿路结石采用软性输尿管镜治疗进行了评估，对结石直径<10 mm的结石清除率为100%，而结石>10 mm的清除率则<97%[11]。段智峰等[12]报道的输尿管镜气压弹道碎石成功率高达98.59%。总的来说，URL治疗尿路结石，尤其是输尿管结石是一种安全、有效的方法。

2.3并发症 URL的并发症发生率较低，报道的总体并发症为0%～8%，主要包括肾绞痛、肉眼血尿、尿路感染以及输尿管的狭窄、穿孔和撕裂等[10-11,13]。

3 PCNL

3.1基本情况 PCNL的适用范围广，对于那些结石较大、梗阻性肾扩张、阴性结石或胱氨酸结石以及ESWL或开放手术失败者，甚至马蹄肾或孤立肾均可使用。操作中常常需要全身麻醉以及透视或超声定位，操作步骤相对复杂。虽然有研究表明成人标准的仪器对治疗儿童尿路结石也是相对安全和有效的，但输血率可能会随之升高[14-15]。因此，小儿PCNL正在向微型、无管化方向发展，目前已有许多专门针对儿童PCNL的相关仪器在提高了治疗效果的同时减少了并发症的发生。

3.2治疗效果 Wah等[16]对微创PCNL治疗儿童肾结石的效果进行了研究，其初次结石清除率为83.6%，而最终的清除率达90.5%。一项回顾性研究分析对儿童PCNL与开放手术进行比较后发现，尽管结石清除率无明显差异，但在住院时间、输血率和D-J管置入率上，PCNL组都显著低于开放手术组[17]。此外，有研究发现，PCNL在治疗小儿鹿角形肾结石上也是安全有效的[18]。王翔等[19]对45例上尿路结石的患儿行微创PCNL治疗，单次手术成功率达96%，其中叶包含部分鹿角形结石。

3.3并发症总的来说，PCNL术后的并发症为30%左右[20-21]。由于临近肾血管、结肠、肋骨和肺脏，并发症主要包括出血、自限性的尿漏、肠道损伤、穿孔、败血症、血管损伤、气胸和胸腔积液等。

4 LSS

4.1LSS的基本情况尽管以上所提到的内镜技术能处理大部分的尿路结石，但LSS的应用也在逐渐增加，主要用于ESWL和URL治疗失败、肾脏位置异常及结石伴肾盂输尿管交界处梗阻的患者，LSS进一步减少了开放手术取石的必要。但其不足的是目前将LSS用于儿童的研究还较少。

4.2治疗效果 Modi等[22]首次报道了1例腹腔镜肾盂切开成功治疗儿童肾脏的异位结石。Lee等[23]对77例腹腔镜肾盂切开治疗肾结石的效果进行了研究，术后结石清除率为81.8%。但目前还缺乏大样本、前瞻性、精心设计的临床研究对LSS的远期效果进行评估。

4.3并发症目前关于LSS的研究还较少，有报道其并发症主要为出血、尿漏等。

5 小结

由于小儿自身的特点，在尿路结石的治疗上与成人相比更加复杂。技术的进步已使传统的开放手术逐渐被低损伤、微创的手术方式所替代。但这些微创治疗也有各自的适应性，手术方式的正确选择是治疗成功的关键。ESWL适合结石直径<1 cm的上尿路结石且作为首选，而当结石直径>1 cm或者难治性的结石时，则PCNL可能更加奏效。PCNL是治疗大的肾结石的首选方法，儿童PCNL已经实现了微型化和无管化，从而减少了术后并发症的发生。URL治疗输尿管结石有显著的优势，但对肾结石效果较差，结石的大小是影响URL治疗成功的关键。随着腹腔镜技术的不断进步，LSS也逐渐开展起来，在治疗大的结石或以上方法治疗失败时为一种可靠的替代方法，但由于其损伤相对较大、术后恢复时间稍长等原因而并不作为首选，但仍具有很大的研究前景。

[1] Preminger GM,Tiselius HG,Assimos DG,etal.2007 Guideline for the management of ureteral calculi[J].Eur Urol,2007,52(6):1610-1631.

[2] Afshar K,McLorie G,Papanikolaou F,etal.Outcome of small residual stone fragments following shock wave lithotripsy in children[J].J Urol,2004,172(4 Pt 2):1600-1603.

[3] Habib EI,Morsi HA,Elsheemy MS,etal.Effect of size and site on the outcome of extracorporeal shock wave lithotripsy of proximal urinary stones in children[J].J Pediatr Urol,2013,9(3):323-327.

[4] Badawy AA,Saleem MD,Abolyosr A,etal.Extracorporeal shock wave lithotripsy as first line treatment for urinary tract stones in children:outcome of 500 cases[J].Int Urol Nephrol,2012,44(3):661-666.

[5] 胡岩,秘书方,郭付臣,等.体外冲击波碎石术治疗小儿泌尿系结石[J].疑难病杂志,2012,11(9):718-719.

[6] Fayad A,El-Sheikh MG,AbdelMohsen M,etal.Evaluation of renal function in children undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol,2010,184(3):1111-1114.

[7] Reisiger K,Vardi I,Yan Y,etal.Pediatric nephrolithiasis:does treatment affect renal growth?[J].Urology,2007,69(6):1190-1194.

[8] Turunc T,Kuzgunbay B,Gul U,etal.Factors affecting the success of ureteroscopy in management of ureteral stone diseases in children[J].J Endourol,2010,24(8):1273-1277.

[9] Jaidane M,Hidoussi A,Slama A,etal.Factors affecting the outcome of ureteroscopy in the management of ureteral stones in children[J].Pediatr Surg Int,2010,26(5):501-504.

[10] Cannon GM,Smaldone MC,Wu HY,etal.Ureteroscopic management of lower-pole stones in a pediatric population[J].J Endourol,2007,21(10):1179-1182.

[11] Kim SS,Kolon TF,Canter D,etal.Pediatric flexible ureteroscopic lithotripsy:the children′s hospital of Philadelphia experience[J].J Urol,2008,180(6):2616-2619.

[12] 段智峰,陈勇,吴文波,等.经输尿管镜气压弹道碎石治疗小儿尿路结石疗效观察[J].医学综述,2013,19(3):548-549.

[13] Dogan HS,Onal B,Satar N,etal.Factors affecting complication rates of ureteroscopic lithotripsy in children:results of multi-institutional retrospective analysis by Pediatric Stone Disease Study Group of Turkish Pediatric Urology Society[J].J Urol,2011,186(3):1035-1040.

[14] Etemadian M,Maghsoudi R,Shadpour P,etal.Pediatric percutaneous nephrolithotomy using adult sized instruments:our experience[J].Urol J,2012,9(2):465-471.

[15] Bilen CY,Kocak B,Kitirci G,etal.Percutaneous nephrolithotomy in children:lessons learned in 5 years at a single institution[J].J Urol,2007,177(5):1867-1871.

[16] Wah TM,Kidger L,Kennish S,etal.MINI PCNL in a pediatric population[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2013,36(1):249-254.

[17] Bayrak O,Seckiner I,Erturhan S,etal.Comparative analyses of percutaneous nephrolithotomy versus open surgery in pediatric urinary stone disease[J].Pediatr Surg Int,2012,28(10):1025-1029.

[18] Kumar R,Anand A,Saxena V,etal.Safety and efficacy of PCNL for management of staghorn calculi in pediatric patients[J].J Pediatr Urol,2011,7(3):248-251.

[19] 王翔,郭剑明,陆毅群,等.微创经皮肾镜取石术治疗儿童上尿路结石(附45例报告)[J].上海医学,2010,33(3):246-249.

[21] Guven S,Istanbulluoglu O,Gul U,etal.Successful percutaneous nephrolithotomy in children:multicenter study on current status of its use,efficacy and complications using Clavien classification[J].J Urol,2011,185(4):1419-1424.

[22] Modi P,Goel R,Dodia S.Case report:laparoscopic pyeloplasty with pyelolithotomy in crossed fused ectopia[J].J Endourol,2006,20(3):191-193.