腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的临床分析

张晓蕾

(海南省农垦那大医院妇产科，海南 儋州 571700)

近年来，子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)的发病率越来越高，已经成为临床妇科常见病和多发病，严重影响了患者的生活质量和身心健康。临床研究发现，EMT与不孕症密切相关，在EMT患者中25%～47%出现不孕症，而在不孕症患者中EMT的发病率为35%～61%[1]。目前对于该病有效的诊断方法是采用腹腔镜检查，既可以明确诊断病情，还评估病变的类型与分期，同时去除病灶，让盆腔恢复正常解剖结构。现行的EMT分期标准主要为美国生育协会(American Fertility Society，AFS)修订的EMT分期标准(1985年版)，该标准虽然能够对病变程度进行全面描述，但对于术后患者妊娠结局的预测价值不足[2]。临床研究表明，子宫内膜异位症生育指数(endometriosis fertility index，EFI)评分系统能够更好地预测 EMT合并不孕患者的病史因素及术中情况来预测患者术后的妊娠率[3]。本研究对112例EMT合并不孕患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨腹腔镜下EFI评分对于EMT合并不孕患者术后妊娠的评价，为该病的诊断提供临床依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月至2013年1月海南省农垦那大医院妇产科收治的EMT患者112 例，经初步诊断为EMT合并不孕患者，并排除男方精液异常及性功能障碍。年龄24～45(32.8±4.7)岁；其中原发不孕 57例，继发不孕55例，不孕年限1～12年，平均(4.3±1.7)年。根据实验室病理切片观察将患者的临床病理类型分为：卵巢型患者29例(25.9%)，盆腹膜型43例(38.4%)，混合型(卵巢型+盆腹膜型)30例(26.8%)，子宫腺肌病10例(8.9%)。根据美国生育协会修订的 EMT(1985年版)分期标准进行分期：Ⅰ～Ⅱ期 68例(60.7%)；Ⅲ～Ⅳ期44例(39.3%)。根据患者临床症状的不同采用不同的腹腔镜手术方式，严格按照EMT的治疗规范进行手术。112例患者手术后术使用长效促性腺激素释放激素类似物进行辅助治疗。

1.2方法 将112例患者的病史资料及手术记录描述进行回顾性分析并计算EFI，对不同分值EFI和不同时期患者的累积妊娠率进行比较。严格按照EFI评分标准逐项进行评分，包括病史因素,如年龄、不孕年限、生育史；手术情况，如最低功能评分(least function score，LF)、病灶美国生育协会修订的腹腔镜诊断内膜异位症评分系统(r-AFS)评分。EFI总分=病史因素总分+手术情况总分。

表1 EFI 总评价指标评分

LF：最低功能评分；r-AFS：修订后美国生育协会分期法

2 结 果

2.1不同EFI评分与患者术后妊娠率的比较 EFI评分≤4分的术后妊娠率显著低于5～7分和8～10分的患者，差异有统计学意义(χ2=1.38，1.47，P<0.05)，8～10分的术后妊娠率显著高于5～7分的术后妊娠率，差异有统计学意义(χ2=11.45，P<0.05)(表2)。

表2 不同EFI评分与患者术后妊娠率的比较 [例(%)]

EFI：子宫内膜异位症生育指数

2.2不同临床类型的EMT与术后不同时期妊娠率的比较 患者术后第1年的妊娠率为37.5%，显著高于术后第2年的14.3%和术后第3年的3.6%，比较差异有统计学意义(χ2=7.06、13.21，P<0.05)；术后第2年的总妊娠率为14.3%，显著高于术后第3年的3.6%，差异有统计学意义(χ2=8.17，P<0.05)(表3)。

表3 不同临床类型的EMT与术后不同时期妊娠率的比较 [例(%)]

EMT：子宫内膜异位症

3 讨 论

EMT合并不孕的概率较正常人高15～20倍。目前采用腹腔镜手术能够明确诊断并清除病灶，有利于盆腔结构的重建，使患者受孕的机会明显增加，是诊断EMT合并不孕的最常用的方法。对于本病常用的诊断标准为AFS修订的EMT分期标准(1985年版)，由于r-AFS分期存在一定的不足，Adamson等[4]对579例EMT合并不孕的患者进行了随访，并对与妊娠相关的变量进行统计分析，创立了EFI评分系统。该评分系统对多个指标进行量化评分，最后对患者的生育能力作出评估和治疗建议。本研究对 EFI评分系统进行了初步的验证，结果表明：EFI评分为8～10分的术后妊娠率最高(87.5%)，显著高于5～7分和≤4分的患者(P<0.05)。患者术后第1年的妊娠率最高(37.5%)，显著高于术后第2年和术后第3年妊娠率(P<0.05)，与Adamson等[4]的研究结果一致。

虽然关于EFI的研究较多，但其也存在不足：①未对子宫腺肌病合并不孕的患者进行有效地评估；②在LF评分中，输卵管与卵巢的评分标准是相同的，但事实上输卵管和卵巢的病变对妊娠率的影响是不完全相同的；③可能存在对侧附件正常的患者与双侧附件均有病变的患者相同的得分，但是临床上对侧附件正常的患者的术后妊娠率可能高于双侧附件均有病变的患者[5-6]。因此，该评分系统仍需要扩大样本作进一步完善和改进。虽然采用腹腔镜手术治疗能够有效提高患者的生育力，但与正常夫妇相比仍然较低，表明患者的病灶部位仅是导致不孕的部分原因，手术仅能改善部分EMT患者的妊娠状况[7]。

综上所述，采用腹腔镜下EFI评分系统评估EMT合并不孕患者的生育力，对于指导后续治疗有重要的参考价值，并且方法简单易行，评分标准客观、明确，能够有效地对EMT合并不孕患者的生育力进行评估，从而提高预后较好的患者的信心，而对预后效果不好的患者可避免浪费时间进行治疗。

[1] 冷金花,史精华.子宫内膜异位症对生育的影响和治疗对策[J/CD].中华临床医师杂志：电子版,2012,6(3):548-550.

[2] 郎景和.子宫内膜异位症的诊断与处理[J].现代妇产科进展,2005,14(1):5-8.

[3] 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊断与治疗规范[J].中华妇产科杂志,2007,42(9):645-648.

[4] Adamson PG,Pasta DJ.Endometriosis fertility index:the new validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615.

[5] 魏代敏,郁琦,孙爱军,等.子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性[J].中华妇产科杂志,2011,46(11):806-808.

[6] 黄卓敏,古衍,江曼茹,等.腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症合并不孕中的应用研究[J].实用妇产科杂志,2012,28(6):459.

[7] Donnez J，Chantraine F,Nisolle M.The efficacy of medical and surgical treatment of endometriosis-associated infertility:arguments in favor of a medico-surgical approach[J].Hum Reprod Update,2002,8 (1):89-94.